Richiesta del codice di identificazione per il rilascio delle certificazioni mediche attestanti il possesso dei requisiti fisici e psichici per il conseguimento/rinnovo della patente di guida.
Il/La sottoscritto/a:
Cognome ____________________________________ Nome ______________________________________
Sesso ___ (M/F) Cod. Fiscale _________________________________ Nato/a il ___/_____/____________
In Prov. di1
_______________________________________________ a___________________________________
In (Stato Estero Nascita)
2
_________________________ a (Località Estera Nascita) ______________________________
Residente in Prov. di ___________________________________ a________________________________________
Indirizzo __________________________________________________Num. Civ. ______CAP __________________
E-mail 3
______________________________________________Telefono3
_________________________________
Cell.3 _______________________________ Fax ________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali
previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
dichiara
a) di appartenere alla categoria di cui all’articolo 3 del Decreto Ministeriale del Ministero delle
Infrastrutture e dei Trasporti del 31 gennaio 2011 e s.m.i, in quanto medico non più appartenente
ad alcuna struttura o corpo dal ___/___/_______ (ex struttura4
___________________________)
b) di aver svolto
attività di accertamento dei requisiti fisici e psichici e di idoneità alla guida negli ultimi dieci
anni
di aver fatto parte di commissioni mediche locali, di cui all’art. 119 comma 4, per almeno
cinque anni
c) di essere medico iscritto all’ordine provinciale di ____________________________ con numero
_________________
d) di non essere stato destituito dall’incarico per motivi disciplinari o a seguito di condanne penali, nè di
essere stato dispensato dal servizio per ragioni di particolari infermità inabilitanti l’attività
certificativa
e chiede
l’assegnazione di un codice di identificazione per il rilascio delle certificazioni mediche attestanti il
possesso dei requisiti fisici e psichici di idoneità alla guida.
Data _____/_____/_________ Firma _____________________________________
Si allega copia fotostatica del documento di identità
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Caramanico Alessandro Commercialista e Revisore Contabile.