Permesso di costruire in deroga – Autocertificazione

Autocertificazione

Oggetto: Autocertificazione

Al Comune di …………………….
Via ………………, n. …..
00000 …………………

Il /la sottoscritto/a …………………………., nato/a a …………………., in data, ……………..e residente in ……………………………., via …………………, n. ………., tel ………………………, CF |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, in merito alla richiesta di permesso di costruire in deroga in data ………………….., prot. n. ……….., relativo alla realizzazione di …………………………, in località ………………….., su di un’area distinta in catasto alla partita n. …….., fg. n. ……, particelle n. ………, avvalendomi della disposizione di cui al d.P.R. 28.12.2000, n. 445 e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni di cui agli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale, sotto la mia personale responsabilità

Dichiara

di aver titolo a richiedere il permesso di costruire in deroga, unitamente a …………………, nato/a a ………………, in data, ………… e residente in ……………… ………………………………., via ……………………..……, n. …., tel ………………, CF |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, per i lavori sopra indicati e per i quali la commissione edilizia ha espresso parere favorevole nella seduta del ………………, giusta comunicazione in data …………, protocollo n. …….., pratica edilizia n. ………..

Si allega, alla presente dichiarazione, copia del seguente documento:
…………………………

Data ………………..

IL DICHIARANTE
(………………………)

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