Opera pubblica – Richiesta di Permesso di Costruire

Opera pubblica – Richiesta di Permesso di Costruire

Ricerche correlate permesso di costruire per opere pubbliche approvazione progetto opera pubblica equivale a permesso di costruire il permesso di costruire richiesto da soggetto diverso dal proprietario regime edilizio opere pubbliche permesso di costruire documenti chi può richiedere il permesso di costruire esempio permesso di costruire in deroga permesso di costruire gratuito

**************************************

Permesso di costruire

Comune di …………………

Prov. di ……………
SUE indirizzo_____________________________ Pratica Edilizia n. ______________
SUAP PEC/mail____________________________

PDC PDC con richiesta contestuale di atti presupposti
Del |­__|__|__|__|__|__|__|__|
Protocollo n. __________________

da compilare a cura del SUE /SUAP

Richiesta di Permesso di Costruire

(Art. 20, del d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380, testo vigente)

Le sezioni e le informazioni che possono variare sulla base della diversa legislazione regionale sono contrassegnate con un asterisco (*)
Dati del titolare (sezione ripetibile in caso di più titolari)
Cognome ………………………………………… Nome …………………………………..,

codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………… prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in ………………………………………. prov. |__|__| stato …………………………,

indirizzo …………………………………………………., n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. posta elettronica …………………………………,

 

telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__,| cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Dati della ditta o società (eventuale)
in qualità di …………………………………………………………………………………..

della ditta / società ……………………………………………………………………………

con codice fiscale / p. IVA |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

iscritto alla C.C.I.A.A. di …………………………………. prov. |__|__| n. |__|__|__|__|__|__|__|

tel. ……….….…………, residente in …………………… prov. |__|__| stato ……………….,

con sede …………………………………………………………………………. prov. |__|__|

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. posta elettronica …………………………………,

 

telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__,| cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

CHIEDE

a) Qualificazione dell’intervento (*)
Il permesso di costruire per la seguente tipologia di intervento:

a.1 interventi di cui all’articolo 10 del d.P.R. n. 380/2001

 

a.2 interventi assoggettati a Segnalazione Certificata di Inizio Attività per i quali, ai sensi dell’art. 22, comma 7 del d.P.R. n. 380/2001 è facoltà dell’avente titolo richiedere il rilascio del permesso di costruire (specificare) ___________________ ___________________________________________________________________

a.3 titolo unico, ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010

a.4 intervento realizzato, ai sensi dell’articolo 36, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001, e conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta

 

a.5 intervento in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, ai sensi dell’art. 14 del d.P.R. n. 380/2001. In particolare si chiede di derogare:

 

a.5.1 alla densità edilizia (specificare) __________________________________

a.5.2 all’altezza (specificare) _________________________________________

a.5.3 alla distanza tra i fabbricati (specificare) ___________________________

a.6 variazione essenziale e/o sostanziale al/alla

 

a.6.1 titolo unico n. ________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

a.6.2 permesso di costruire n. ________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

a.6.3 super SCIA n. ________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

(art. 23, d.P.R. n. 380/2001, testo vigente)

 
Dichiarazioni

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445 del 2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA
b) Titolarità dell’intervento
di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto

Proprietario esclusivo; Comproprietario; Altro …………………………….

Per conto di ……………………………………………………………………………….

dell’immobile interessato dall’intervento e di:

b.1 avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

b.2 non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

 
c) Localizzazione dell’intervento
che l’intervento interessa l’immobile sito in ……………………………………., n. ……..

scala ……………………… piano ………………. interno …………… C.A.P. |__|__|__|__|__|

censito al catasto fabbricati terreni foglio n. …… map. ………… sub. …. sez. ……

sez. urb. …… avente destinazione d’uso …………………………………………………….
d) Opere su parti comuni o modifiche esterne
che le opere oggetto della presente segnalazione

d.1 non riguardano parti comuni

d.2 riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

d.3 riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata di copia di documento di identità

d.4 riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’articolo 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

e) Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente richiesta di permesso di costruire consistono in:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
f) Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (*)

che lo stato attuale dell’immobile risulta:

f.1 pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal

seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)

f.2 in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo

accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

f.(1-2).1 titolo unico (SUAP) n. ________ del |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).2 permesso di costruire / licenza

edilizia / concessione edilizia n. ________ del |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).3 autorizzazione edilizia n. ________ del |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).4 comunicazione edilizia n. ________ del |__|__|__|__|__|__|__|__|

(art. 26, legge n. 47/1985)

f.(1-2).5 condono edilizio n. ________ del |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).6 denuncia inizio attività n. ________ del |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).7 segnalazione certificata di

inizio attività n. ________ del |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).8 comunicazione edilizia libera n. ________ del |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).9 altro ________________ n. ________ del |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).10 primo accatastamento

f.3 non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e

non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di

munirsi di titoli abilitativi
g) Calcolo del contributo di costruzione

che l’intervento da realizzare

g.1 è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa ________________________

g.2 è a titolo oneroso e pertanto

 

g.2.1 determinazione contributo di costruzione

g.2.1.1 chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione

g.2.1.2 allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione

a firma di tecnico abilitato

g.2.2 inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione

g.2.2.1 dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà

effettuato al momento del ritiro del titolo abilitativo

g.2.2.2 chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le

modalità stabilite dal Comune

g.2.3 infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione

g.2.3.1 chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere

di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la

realizzazione delle stesse
h) Tecnici incaricati

di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI” e dichiara inoltre

h.1 di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati

alla sezione 2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”

h.2 che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima

dell’inizio dei lavori
i) Impresa esecutrice dei lavori

i.1 che i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla

sezione 3 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”

i.2 che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori (*)

i.3 che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative

di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun

affidamento a ditte esterne (*)
l) Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

che l’intervento

l.1 ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto:

l.1.1 relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici

l.1.1.1 dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200

uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari

di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato

il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il

documento unico di regolarità contributiva, corredato da

autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti

previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e

l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

l.1.1.2 dichiara di aver verificato la documentazione di cui alle

lettere a) e b) dell’art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n.

81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e

impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico

medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce

dei lavoratori effettuate all’Istituto nazionale della previdenza

sociale (INPS), all’Istituto nazionale assicurazione infortuni

sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto

collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e

esecutrice/i

 

l.1.2 relativamente alla notifica preliminare di cui all’art. 99 d.lgs. 81/2008

l.1.2.1 dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della

notifica

l.1.2.2 dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e

pertanto

l.1.2.2.1 allega alla presente segnalazione la documentazione

necessaria per la notifica, il cui contenuto sarà

riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per

tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno

l.1.2.2.1 indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà

riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per

tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno,

già trasmessa in data |__|__|__|__|__|__|__|__| con

prot./cod. …………………..

l.2 non ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008

l.3 ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 ma si riserva di presentare

le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati

dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*)
m) Diritti di terzi

di essere consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi
n) Rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo

Quadro riepilogativo della documentazione già disponibile e allegata

Il titolare allega, quale parte integrante e sostanziale della presente richiesta di permesso di costruire, la documentazione di seguito indicata:

Atti in possesso del comune e di altre amm.ni

Atti allegati

Denominazione allegata

Quadro informa-tivo di riferimen-to

Casi in cui è previsto l’allegato

Soggetti coinvolti

–

 Sempre obbligatorio

Ricevuta di versamento diritti di segreteria

–

 Sempre obbligatorio

Copia documenti di identità del/i titolare/i

–

 Sempre obbligatorio

Documentazione tecnica necessaria alla

determinazione del contributo di costruzione

g)

Se l’intervento da realizzare

è a titolo oneroso e si

richiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione

Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione

Se l’intervento da realizzare

è a titolo oneroso ed il

contributo di costruzione è

calcolato dal tecnico abilitato

Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione

Se l’intervento da realizzare

è a titolo oneroso e viene

richiesto lo scomputo degli

oneri di urbanizzazione

Estremi del codice identificativo della marca da bollo e scansione della stessa, annullata mediante la data, ovvero altre modalità di assolvimento, anche virtuale, dell’imposta di bollo

–

Se la documentazione

presentata è relativa a

procedimenti da avviare a

cura dello sportello unico

Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)

Se non si ha titolarità

esclusiva all’esecuzione

dell’intervento

Copia dei documenti d’identità dei comproprietari

d)

Se gli eventuali

comproprietari dell’immobile

hanno sottoscritto gli

elaborati allegati

Modello ISTAT

–

Per interventi di nuova

costruzione e di

ampliamento di volume di

fabbricati esistenti (art. 7

D.Lgs. n. 322/1989)

RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE

 Sempre obbligatorio

Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi

–

 Sempre obbligatorio

Documentazione fotografica dello stato di fatto (*)

–

 Sempre obbligatorio

Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche

4)

 Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e

ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001

Richiesta di deroga alla normativa per

l’abbattimento delle barriere architettoniche

Progetto degli impianti

5)

 Se l’intervento comporta

installazione, trasformazione o

ampliamento di impianti

tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008

Relazione tecnica sui consumi energetici

(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)

6)

 Se intervento è soggetto

all’applicazione del d.lgs. n.

192/2005 e/o del d.lgs. n.

28/2011

Documentazione di impatto acustico

7)

 Se l’intervento rientra

nell’ambito di applicazione

dell’art. 8, commi 2 e 4, della l. n. 447/1995, integrato con il

contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.

Valutazione previsionale di clima acustico Se l’intervento rientra

nell’ambito di applicazione

dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995

Autocertificazione del tecnico abilitato Se l’intervento riguarda nuovi insediamenti residenziali prossimi alle opere soggette a

documentazione di impatto

acustico, di cui all’art. 8, comma 2, L. n.447/95, in Comune che abbia approvato la classificazione acustica, ma rispettano i requisiti di protezione acustica: art. 8, comma 3-bis, della L. N. 447/1995

Dichiarazione sostitutiva Se l’intervento, rientra nelle

attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n.

227 del 2011, che utilizzano

impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti

musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011;

ovvero se l’intervento non

rientra nelle attività “a bassa

rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. N. 227 del 2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2,

d.P.R. n. 227/2011

Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo

dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato

da __________________

 

8)

 Se opere soggette a VIA o AIA che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, e con volumi maggiori di 6000 mc, ai sensi dell’art. 184-bis,

comma 2-bis, d.lgs n. 152/2006 e del d.m. n. 161/2012 (e la VIA

o AIA non ha assunto il valore e gli effetti di titolo edilizio)

Autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 Se opere non soggette a VIA o AIA, o con volumi inferiori o uguali a 6000 mc, che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, ai sensi del comma 1 dell’articolo 41-bis d.l. n. 69/2013

Autocertificazione sul riutilizzo nello stesso luogo dei materiali da scavo Se le opere comportano la

produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione art.

185, comma 1, lettera c), d.lgs. n. 152/2006

Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco

9)

 Se l’intervento è soggetto a

valutazione di conformità ai

sensi dell’art. 3 del d.P.R. n.

151/2011

Documentazione necessaria all’ottenimento della deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi

Documentazione relativa al piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto

10)

 Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto

Parere igienico sanitario

11)

 Se l’intervento comporta

valutazioni tecnico-discrezionali sulla conformità alle norme

igienico-sanitarie

Documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico sanitario

Denuncia dei lavori

(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)

12

 Se l’intervento prevede la

realizzazione di opere in

conglomerato cementizio

armato, normale e

precompresso ed a struttura

metallica da denunciare ai

sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001

Denuncia dei lavori in zona sismica

(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)

 Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001

Documentazione necessaria per il rilascio

dell’autorizzazione sismica

 Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001

Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni

13)

 Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni

Relazione geologica/geotecnica

(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)

–

 Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica

Documentazione necessaria ai fini del rispetto di obblighi imposti dalla normativa regionale (*)

14)
VINCOLI

Documentazione necessaria per il rilascio

dell’autorizzazione paesaggistica

15)

 Se l’intervento ricade in zona sottoposta a tutela e altera i luoghi o l’aspetto esteriore degli edifici

Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza

16)

 Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004

Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta

17)

 Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della legge n.

394/1991

Documentazione necessaria per il rilascio

dell’autorizzazione relativa al vincolo

idrogeologico

18)

 Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006

Documentazione necessaria per il rilascio

dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico

19)

 Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006

Documentazione necessaria all’approvazione del progetto in zona speciale di conservazione

20)

 Se l’intervento è soggetto a

valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”

Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale

21)

 Se l’intervento ricade nella

fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi

dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie

n. 1265/1934

Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico

Regionale per interventi in area di danno da

incidente rilevante

22)

 Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante

Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

23)

 (ad es. se l’intervento ricade

nella fascia di rispetto dei

depuratori)

Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

24)

 (ad es. se l’intervento ricade

nella fascia di rispetto stradale,

ferroviario, di elettrodotto,

gasdotto, militare, ecc.)

Data e luogo il/i dichiarante/i

……………………………

Informativa sulla privacy (Art. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’articolo 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:

finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della legge n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.

Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di ……………………

Pratica Edilizia n. ______________
Del |­__|__|__|__|__|__|__|__|
Protocollo n. __________________

SOGGETTI COINVOLTI

  1. Titolari (compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)
Cognome ………………………………………………………………………………………

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………… prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in …………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………., n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. posta elettronica …………………………………,

telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__,| cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Cognome ………………………………………………………………………………………

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………… prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in …………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………., n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. posta elettronica …………………………………,

telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__,| cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Cognome ………………………………………………………………………………………

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………… prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in …………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………., n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. posta elettronica …………………………………,

telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__,| cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
  1. Tecnici incaricati (compilare obbligatoriamente)
Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)

incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche

Cognome e nome ……………………………………………………………………………..

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………. prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

con studio in ………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

iscritto all’ordine/collegio ………………………… di …………………., al n. |__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. …………………………………

Firma per accettazione incarico
Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista)

Cognome e nome ……………………………………………………………………………..

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………. prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

con studio in ………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

iscritto all’ordine/collegio ………………………… di …………………., al n. |__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. …………………………………

Firma per accettazione incarico
Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)

incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali

Cognome e nome ……………………………………………………………………………..

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………. prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

con studio in ………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

iscritto all’ordine/collegio ………………………… di …………………., al n. |__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. …………………………………

Firma per accettazione incarico
Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)

Cognome e nome ……………………………………………………………………………..

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………. prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

con studio in ………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

iscritto all’ordine/collegio ………………………… di …………………., al n. |__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. …………………………………

Firma per accettazione incarico
Altri tecnici incaricati (sezione ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento)

Incaricato della ……………………………………………………………………………….

(ad es. progettazione impianti-certificazione energetica, ecc.)

Cognome e nome …………………………………………………………………………….

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………. prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

con studio in ………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

(se iscritto ad ordine professionale)

iscritto all’ordine/collegio ………………………… di …………………., al n. |__|__|__|__|__|

(se dipendente di un’impresa)

dati dell’impresa …………………………, Ragione sociale …………………………………

codice fiscale / partita IVA |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

iscritta alla C.C.I.A.A. di …………………………………. prov. |__|__|, n. |__|__|__|__|__|__|__|

con sede in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

il cui legale rappresentante è …………………………………………………………………

estremi dell’abilitazione ………………………………………………………………….

(se per lo svolgimento dell’attività oggetto di dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. …………………………………

Firma per accettazione incarico
  1. Imprese esecutrici (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese – sezione ripetibile)
Ragione sociale ……………………………………………………………………………….

Codice fiscale / partita IVA |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

iscritta alla C.C.I.A.A. di …………………………………. prov. |__|__|, n. |__|__|__|__|__|__|__|

con sede in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

il cui legale rappresentante è …………………………………………………………………

codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,

nato a ………………………, prov. |__|__| stato ………………., nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

posta elettronica …………………………………… …………………………………

Firma per accettazione incarico
Dati per la verifica della regolarità contributiva

Cassa edile sede di ………………………………

codice impresa n. ………………………….. codice cassa n. ……………………………….

INPS sede di ………………………………

Matr./Poss. Contr. N. …………………………..

INAIL sede di ………………………………

codice impresa n. ………………………….. pos. assicurativa territoriale n. ………………
Ragione sociale ……………………………………………………………………………….

Codice fiscale / partita IVA |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

iscritta alla C.C.I.A.A. di …………………………………. prov. |__|__|, n. |__|__|__|__|__|__|__|

con sede in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

il cui legale rappresentante è …………………………………………………………………

codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,

nato a ………………………, prov. |__|__| stato ………………., nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

posta elettronica …………………………………… …………………………………

Firma per accettazione incarico
Dati per la verifica della regolarità contributiva

Cassa edile sede di ………………………………

codice impresa n. ………………………….. codice cassa n. ……………………………….

INPS sede di ………………………………

Matr./Poss. Contr. N. …………………………..

INAIL sede di ………………………………

codice impresa n. ………………………….. pos. assicurativa territoriale n. ………………
Ragione sociale ……………………………………………………………………………….

Codice fiscale / partita IVA |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

iscritta alla C.C.I.A.A. di …………………………………. prov. |__|__|, n. |__|__|__|__|__|__|__|

con sede in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

il cui legale rappresentante è …………………………………………………………………

codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,

nato a ………………………, prov. |__|__| stato ………………., nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

posta elettronica …………………………………… …………………………………

Firma per accettazione incarico
Dati per la verifica della regolarità contributiva

Cassa edile sede di ………………………………

codice impresa n. ………………………….. codice cassa n. ……………………………….

INPS sede di ………………………………

Matr./Poss. Contr. N. …………………………..

INAIL sede di ………………………………

codice impresa n. ………………………….. pos. assicurativa territoriale n. ………………
Pratica Edilizia n. ______________
Del |­__|__|__|__|__|__|__|__|
Protocollo n. __________________

RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE

(Art. 20, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)
DATI DEL PROGETTISTA
Cognome e nome ……………………………………………………………………………..

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………. prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

con studio in ………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

iscritto all’ordine/collegio ………………………… di …………………., al n. |__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

PEC ……………………………………………… e-mail …………………………………

N.B. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche
DICHIARAZIONI

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale e consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

  1. Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*)

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella richiesta di permesso di costruire di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale;

che le opere in progetto sono subordinate a rilascio del permesso di costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

1.1 Intervento di nuova costruzione;

(articolo 3, comma 1, lettera e) del d.P.R. n. 380/2001)

1.1.1 costruzione di manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero

l’ampliamento di quelli esistenti all’esterno della sagoma esistente;

1.1.2 urbanizzazione primaria e secondaria realizzati da soggetti diversi dal

Comune;

1.1.3 realizzazione di infrastrutture e di impianti, anche per pubblici servizi,

che comporti la trasformazione in via permanente di suolo inedificato;

1.1.4 installazione di torri e tralicci per impianti radio-ricetrasmittenti e di

ripetitori per i servizi di telecomunicazione;

1.1.5 installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di

qualsiasi genere, quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, che

siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come depositi,

magazzini e simili, e che non siano diretti a soddisfare esigenze

meramente temporanee e salvo che siano installati, con temporaneo

ancoraggio al suolo, all’interno di strutture ricettive all’aperto, in

conformità alla normativa regionale di settore, per la sosta ed il soggiorno

dei turisti;

1.1.6 interventi pertinenziali che le norme tecniche degli strumenti urbanistici,

in relazione alla zonizzazione e al pregio ambientale e paesaggistico delle

aree, qualifichino come interventi di nuova costruzione, ovvero che

comportino la realizzazione di un volume superiore al 20% del volume

dell’edificio principale;

1.1.7 realizzazione di depositi di merci o di materiali, la realizzazione di

impianti per attività produttive all’aperto ove comportino l’esecuzione di

lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo inedificato;

1.2 Interventi di ristrutturazione urbanistica;

(articolo 3, comma 1, lettera f) del d.P.R. n. 380/2001)

1.3 Interventi di ristrutturazione edilizia che portino ad un organismo edilizio in

tutto o in parte diverso dal precedente e che comportino modifiche della

volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti, ovvero che, limitatamente agli

immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della

destinazione d’uso, nonché gli interventi che comportino modificazioni della

sagoma di immobili sottoposti a vincoli ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio

2004, n. 42 e successive modificazioni;

(articolo 10, comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001)

1.4 altro non indicato nei punti precedenti,

e che consistono in:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
2) Dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento (*)
che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:
Superficie lorda di pavimento (s.l.p.)

mq
Superficie coperta (s.c.)

mq
Volumetria

mc
Numero dei piani

n
3) Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia (*)
che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/ è da realizzarsi su:

SPECIFICARE

ZONA

ART.
PRG
PIANO PARTICOLAREGGIATO
PIANO DI RECUPERO
P.I.P.
P.E.E.P.
ALTRO:
4) Barriere architettoniche
che l’intervento

4.1 non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001

e del d.m. n. 236/1989

4.2 interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono

conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 come da relazione e schemi

dimostrativi allegati al progetto

4.3 è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del

d.m. n. 236/1989 e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA,

soddisfa il requisito di:

4.3.1 accessibilità

4.3.2 visitabilità

4.3.3 adattabilità

4.4 pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n.

380/2001 e del d.m. n. 236/1989, non rispetta la normativa in materia di barriere

architettoniche, pertanto si richiede la deroga, come meglio descritto nella

relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati

 
5) Sicurezza degli impianti
che l’intervento

5.1 non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti

tecnologici

5.2 comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti

tecnologici:

(è possibile selezionare più di un’opzione)

5.2.1 di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione

dell’energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di

automazione di porte, cancelli e barriere

5.2.2 radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere

5.2.3 di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di

refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di

evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di

ventilazione ed aerazione dei locali

5.2.4 idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie

5.2.5 per la distribuzione e l’utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le

opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed

aerazione dei locali;

5.2.6 impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di

montacarichi, di scale mobili e simili

5.2.7 di protezione antincendio

5.2.8 altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa

regionale (*)

_____________________

pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.(1-8).1 non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto

5.2.(1-8).2 è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e

pertanto

5.2.(1-8).2.1 allega i relativi elaborati
6) Consumi energetici (*)
6.1 che l’intervento, in materia di risparmio energetico,

6.1.1 non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui

all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005

6.1.2 è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui

all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto

6.1.2.1 si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni

in materia di risparmio energetico e la documentazione

richiesta dalla legge

6.2 che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili

6.2.1 non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non

riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una

ristrutturazione rilevante

6.2.2 è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto

6.2.2.1 il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di

energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e

nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R.

n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio

energetico

6.2.2.2 l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte,

agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica

dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e

del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità

di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili
7) Tutela dall’inquinamento acustico (*)
che l’intervento

7.1 non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995

7.2 rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato

con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:

7.2.1 documentazione di impatto acustico (art. 8, commi 2 e 4, legge n.

447/1995)

7.2.2 valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n.

447/1995)

7.2.3 autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica

ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica

in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma

3-bis, legge n. 447/1995)

7.2.4 dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare,

relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione

acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non

sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997

(art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)
8) Produzione di materiali di risulta (*)
che le opere

8.1 non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n.

69 del 2013 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)

8.2 comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti

ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 o dell’articolo

41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013, e inoltre

8.2.1 le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un

volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto,

ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del d.m. n. 161/2012

8.2.1.1 si allega/ si comunicano gli estremi del . Provvedimento di

VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo

dei materiali da scavo, rilasciato da __________________

con prot. _____________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso

presupposti alla SCIA)

8.2.2 le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume

inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non

sono soggette a VIA o AIA, e pertanto

8.2.2.1 allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai

sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013

8.3 comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello

stesso luogo di produzione e pertanto

8.3.1 allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo

saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)

8.4 riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e

producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs.

n. 152/ 2006

8.5 comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti

dall’interessato come rifiuti
9) Prevenzione incendi
che l’intervento

9.1 non è soggetto alle norme di prevenzione incendi

9.2 è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel

progetto

9.3 presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole

tecniche di prevenzione incendi e pertanto

9.3.1 si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga

e che l’intervento

9.4 non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale

dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011

9.5 è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei

Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto

9.5.1 si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto

9.6 costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono

variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del

Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________

in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
10) Amianto
che le opere

10.1 non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto;

10.2 interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato

predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008:

10.2.1 è stato predisposto il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione

dell’amianto in allegato alla presente relazione di asseverazione;

10.2.2 il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto sarà

presentato 30 giorni prima dell’inizio dei lavori.
11) Conformità igienico-sanitaria (*)
che l’intervento

11.1 non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari;

11.2 è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e:

11.2.1 non comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto se ne

autocertifica la conformità in merito ai requisiti igienico-sanitari

definiti dai regolamenti locali;

11.2.2 comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto,

11.2.2.1 si allega la documentazione necessaria per il rilascio

del parere igienico-sanitario.
12) Interventi strutturali e/o in zona sismica (*)
che l’intervento

12.1 non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato,

normale e precompresso ed a struttura metallica

12.2 prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e

precompresso ed a struttura metallica; pertanto

12.2.1 si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65

del d.P.R. n. 380/2001

12.2.2 la documentazione tecnica relativa alla denuncia di cui all’articolo 65

del d.P.R. n. 380/2001 sarà allegata alla comunicazione di inizio lavori

e che l’intervento

12.3 non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del

d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale

12.4 costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad

un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot.

_____________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

12.5 prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R.

n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e pertanto

12.5.1 si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona

sismica

12.5.2 la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica

sarà allegata alla comunicazione di inizio lavori

12.6 prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi

dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale

e pertanto

12.6.1 e si allega la documentazione necessaria per il rilascio

dell’autorizzazione sismica
13) Qualità ambientale dei terreni (*)
che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

13.1 non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora

svolte sull’area interessata dall’intervento

13.2 a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica,

pertanto

13.2.1 si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni
DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI ESCLUSIVAMENTE DALLA NORMATIVA REGIONALE

(ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)
14) Quadri informativi aggiuntivi (schema tipo) (*)
che l’intervento/le opere

14.1 non è soggetto / non comporta / non comprende…

14.2 è soggetto / comporta / comprende….
DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI
TUTELA STORICO-AMBIENTALE
15) Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica
che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),

15.1 non ricade in zona sottoposta a tutela

15.2 ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto

esteriore degli edifici e

15.2.1 è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione

paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal

d.P.R. n. 139/2010, e pertanto

15.2.1.1 si allega la relazione paesaggistica semplificata e la

documentazione necessaria ai fini del rilascio

dell’autorizzazione paesaggistica semplificata

15.2.2 è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione

paesaggistica, e pertanto

15.2.2.1 si allega la relazione paesaggistica e la documentazione

necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

paesaggistica
16) Bene sottoposto a parere della Soprintendenza
che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004,

16.1 non è sottoposto a tutela

16.2 è sottoposto a tutela e pertanto

16.2.1 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del

parere/nulla osta
17) Bene in area protetta (*)
che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,

17.1 non ricade in area tutelata

17.2 ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o

dell’aspetto esteriore degli edifici

17.3 è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto

17.3.1 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del

parere/nulla osta

TUTELA ECOLOGICA
18) Bene sottoposto a vincolo idrogeologico (*)
che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento

18.1 non è sottoposta a tutela

18.2 è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione

di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923

18.3 è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma

5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923, pertanto

18.3.1 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio

dell’autorizzazione
19) Bene sottoposto a vincolo idraulico (*)
che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento

19.1 non è sottoposta a tutela

19.2 è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al

comma 2 dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. 523/1904, pertanto

19.2.1 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio

dell’autorizzazione

20) Zona di conservazione “Natura 2000” (*)
che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003) l’intervento

20.1 non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)

20.2 è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA), pertanto

20.2.1 si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto
21) Fascia di rispetto cimiteriale (*)
che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)

21.1 l’intervento non ricade nella fascia di rispetto

21.2 l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito

21.3 l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto

21.3.1 si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga
22) Aree a rischio di incidente rilevante (*)
che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 334/1999 e d.m. 9 maggio 2001):

22.1 nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante

22.2 nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa

“area di danno” è individuata nella pianificazione comunale

22.2.1 l’intervento non ricade nell’area di danno

22.2.2 l’intervento ricade in area di danno, pertanto

22.2.2.1 si allega la documentazione necessaria alla valutazione del

progetto dal Comitato Tecnico Regionale

22.3 nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa

“area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto

22.3.1 si allega sempre la documentazione necessaria alla valutazione del

progetto dal Comitato Tecnico Regionale

 
23) Altri vincoli di tutela ecologica (*)
che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:

23.1 fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4

febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)

23.2 altro (specificare) __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli

23.(1-2).1 si allegano le autocertificazioni relative alla conformità

dell’intervento per i relativi vincoli

23.(1-2).2 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei

relativi atti di assenso

(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

 
TUTELA FUNZIONALE
24) Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture (*)
che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:

24.1 stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare) __________________

24.2 ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)

24.3 elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)

24.4 gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)

24.5 militare (d.lgs. n. 66/2010)

24.6 aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione,

specifiche tecniche ENAC)

24.7 Altro (specificare) __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli

24..(1-7).1 si allegano le autocertificazioni relative alla conformità

dell’intervento per i relativi vincoli

24..(1-7).2 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei

relativi atti di assenso

(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)
ASSEVERAZIONE

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero,

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi.

Data e luogo il progettista

_________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’articolo 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.

Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di ______________

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