Modulo di autocertificazione ospitalità stranieri
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di ATTO di NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a ____________________________
nato/a in __________ il ______________ cittadino/a _______________________
residente in _______ via _________________ n.________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
D I C H I A R A
di ospitare e di essersi assunto l’onere dell’alloggio, del sostentamento, anche per quanto attiene ad eventuali spese
per cure mediche od ospedaliere e del rientro in patria del____ Sig.____ ________________________, di cittadinanza ____________________________
nato/a in __________ il ____________________
residente in __________________
titolare del passaporto n. ________________ rilasciato dall’autorità competente in ______________.
Dichiara inoltre che il suo reddito annuo è di €. ________________ derivato da lavoro ______________________ e
che la sua abitazione è costituita da n. ________ vani, cucina e servizi per un totale di metri quadri ________ circa e di
esserne ________________.
Letto, confermato e sottoscritto.
Data _________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
Caramanico Alessandro Commercialista e Revisore Contabile.