MODULO DENUNCIA SINISTRO E RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI

MODULO DENUNCIA SINISTRO E RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI

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OGGETTO: DENUNCIA SINISTRO E RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI
Dati anagrafici del richiedente il risarcimento
(indicazioni indispensabili)
Cognome e nome ________________________________________________________________
Data e luogo di nascita ____________________________________________________________
Codice fiscale:
Indirizzo di residenza (completo di CAP):
_______________________________________________________________________________
Telefono _______________________________________________________________________
(indicazioni eventuali)
Indirizzo e-mail o p.e.c. ___________________________________________________________
Legale di fiducia Avv. _________________________ p.e.c. ______________________________
Descrizione dell’evento dannoso
Sinistro avvenuto in data _______________________ alle ore_____________________________
Località (via, numero civico e/o altri punti di riferimento utili):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Specificare il motivo per il quale si ritiene che il Comune di Teramo sia responsabile dell’evento
dannoso:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Informazioni utili relative al contesto dell’evento dannoso e alla sua rilevazione
Condizioni atmosferiche
(ad esempio:sereno – pioggia – nebbia – gelo – neve – nubifragio – altro):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Illuminazione stradale
(ad esempio: buona – adeguata – insufficiente – assente):
_______________________________________________________________________________
Segnaletica stradale
( ad esempio: presente – assente – orizzontale – verticale – cantiere – deteriorata – occultata):
_______________________________________________________________________________
Autorità eventualmente intervenute (Polizia municipale, Polizia stradale ecc…):
_______________________________________________________________________________
Verbale dell’Autorità intervenuta allegato alla presente SI NO
Eventuali testimoni presenti e loro generalità (compresi indirizzo e n. telefonico):
1. _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Descrizione del veicolo (da compilare solo nel caso in cui nell’evento dannoso è coinvolto un
autoveicolo):
Tipo veicolo (marca e modello) _____________________________________________________
KM percorsi___________________________ Targa ____________________________________
Copertura assicurativa SI NO – Società assicuratrice __________________________________
Agenzia che ha rilasciato la polizza __________________________________________________
Descrizione danni materiali / lesioni personali:
a) Descrizione danno__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b) Presumibile importo del risarcimento € __________________________________________
DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI
RISARCIMENTO:
1. copia documento d’identità del richiedente;
2. fotografie raffiguranti:
– panoramica del luogo del sinistro che consenta l’esatta individuazione del contesto in cui
lo stesso si è verificato
– il danno denunciato;
3. in caso di danno ad automezzi, carta di circolazione e preventivo di riparazione mezzo;
4. in caso di lesioni personali, certificati medici e/o documentazione spese mediche sostenute.
Il sottoscritto______________________________ dichiara di essere a conoscenza che:
la predetta documentazione è indispensabile ai fini degli adempimenti istruttori della relativa
pratica da parte del Comune di Teramo e che la sua acquisizione non comporta comunque da
parte di detto Ente, accoglimento alcuno dell’istanza risarcitoria, di cui se ne farà carico solo ed
esclusivamente in conseguenza dell’accertata sua responsabilità;
che, qualora dagli accertamenti dovesse risultare la natura mendace delle dichiarazioni rilasciate,
volta a cagionare danno economico all’Amministrazione, questa provvederà a rimettere gli atti
alla locale Procura della Repubblica per eventuali adempimenti di competenza.
DATA __________________ FIRMA DEL RICHIEDENTE