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Modulo autocertificazione residenza storica

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, art. 46)

Il/La sottoscritto/a _________________________
nato/a a __________________________________ il ___________________________
residente in _________________________________
Via ____________________ n. _______________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art 76 T.U. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ

di essere residente a ____________________
in Via _____________ n. ________dalla data del _______________________
e di avere effettuato i seguenti cambi di residenza e/o abitazione:

in data ______________________ da Via ________________________________________________ del Comune di ______________________________ a Via __________________________________
del Comune di ______________________________;
in data ______________________ da Via ________________________________________________ del Comune di ______________________________ a Via __________________________________
del Comune di ______________________________;
in data ______________________ da Via ________________________________________________ del Comune di ______________________________ a Via __________________________________
del Comune di ______________________________;
in data ______________________ da Via ________________________________________________ del Comune di ______________________________ a Via __________________________________
del Comune di ______________________________;
in data ______________________ da Via ________________________________________________ del Comune di ______________________________ a Via __________________________________
del Comune di ______________________________;

Luogo e data ________________________________

Il dichiarante

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