Modello segnalazione certificata inizio attività

Modello segnalazione certificata inizio attività

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Segnalazione certificata inizio attività

Comune di …………………

Prov. di ……………
SUE indirizzo_____________________________ Pratica Edilizia n. ______________
SUAP PEC/mail____________________________

SCIA SCIA con richiesta contestuale di atti presupposti
Del |­__|__|__|__|__|__|__|__|
Protocollo n. __________________

da compilare a cura del SUE /SUAP

Segnalazione Certificata di Inizio Attività

(Art. 22, commi 1, 2 e 2-bis, ed art. 23-bis, del d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380,

come modificato dalla legge 11 novembre 2014, n. 164)
Dati del titolare (sezione ripetibile in caso di più titolari)
Cognome ………………………………………… Nome …………………………………..,

codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………… prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in ………………………………………. prov. |__|__| stato …………………………,

indirizzo …………………………………………………., n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. posta elettronica …………………………………,

 

telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__,| cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Dati del titolare (eventuale)
in qualità di …………………………………………………………………………………..

della ditta / società ……………………………………………………………………………

con codice fiscale / p. IVA |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

iscritto alla C.C.I.A.A. di …………………………………. prov. |__|__| n. |__|__|__|__|__|__|__|

tel. ……….….…………, residente in …………………… prov. |__|__| stato ……………….,

con sede …………………………………………………………………………. prov. |__|__|

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. posta elettronica …………………………………,

 

telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__,| cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Dichiarazioni

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445 del 2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA
a) Titolarità dell’intervento
di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto

Proprietario esclusivo; Comproprietario; Altro …………………………….

Per conto di ……………………………………………………………………………….

dell’immobile interessato dall’intervento e di:

a.1 avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2 non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

 
b) Presentazione della segnalazione certificata di inizio attività (*)

Le sezioni e le informazioni che possono variare sulla base della diversa legislazione regionale sono contrassegnate con un asterisco (*).
di presentare la segnalazione certificata di inizio attività edilizia

b.1 in assenza di atti di assenso presupposti, in quanto l’intervento oggetto della segnalazione non necessita di atti o pareri che non possono essere sostituiti dalle autocertificazioni, attestazioni e asseverazioni certificazioni di tecnici abilitati.

b.1.1 Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

b.2 essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti, comunque denominati, già rilasciati dalle competenti amministrazioni.

b.2.1 Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

b.3 richiedendo contestualmente l’acquisizione d’ufficio degli atti di assenso presupposti, comunque denominati, alle competenti amministrazioni. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’attività oggetto della segnalazione può essere iniziata dopo il rilascio dei relativi atti di assenso.

c) Qualificazione dell’intervento (*)
che la presente segnalazione riguarda:

c.1 attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articolo 5 e 6 del d.P.R. n. 160 del 2010

 

c.2 attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160 del 2010

 

c.3 interventi di cui all’articolo 22, comma 1 del d.P.R. n. 380 del 2001

c.4 intervento in corso di esecuzione, ai sensi dell’articolo 37, comma 5 del d.P.R. n. 380 del 2001, con pagamento della sanzione, e pertanto si allega:

 

c.4.1 la ricevuta di versamento di € 516,00

c.5 intervento realizzato, ai sensi dell’articolo 37, comma 4 del d.P.R. n. 380/2001, in data |__|__|__|__|__|__|__|__| e conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione, pertanto si allega:

 

c.5.1 la ricevuta di versamento di € 516,00 che sarà soggetto ad eventuale

conguaglio a seguito di istruttoria edilizia

c.6 variante in corso d’opera (articolo 22, comma 2, del d.P.R. n. 380/2001)

c.7 variante al permesso di costruire che non configuri una variazione essenziale (articolo 22, comma 2-bis, del d.P.R. n. 380/2001)

c.8 variazione essenziale (articoli 31 e 32, del d.P.R. n. 380/2001) al/alla:

 

c.8.1 permesso di costruire n. …………. in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

c.8.2 denuncia di inizio attività n. .………… in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

(art. 22, comma 2, d.P.R. n. 380/2001)

c.8.3 segnalazione cert. inizio attività n. …..……. in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

c.8.4 titolo unico n. …………. in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

 
d) Localizzazione dell’intervento
che l’intervento interessa l’immobile sito in ……………………………………., n. ……..

scala ……………………… piano ………………. interno …………… C.A.P. |__|__|__|__|__|

censito al catasto fabbricati terreni foglio n. …… map. ………… sub. …. sez. ……

sez. urb. …… avente destinazione d’uso …………………………………………………….
e) Opere su parti comuni o modifiche esterne
che le opere oggetto della presente segnalazione

e.1 non riguardano parti comuni

e.2 riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

e.3 riguardano parti comuni di un fabbricato co più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata di copia di documento di identità

e.4 riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’articolo 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

f) Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente segnalazione certificata di inizio attività consistono in:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
g) Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (*)

che lo stato attuale dell’immobile risulta:

g.1 pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal

seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)

g.2 in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo

accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

g.(1-2).1 titolo unico (SUAP) n. …………. del |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).2 permesso di costruire / licenza

edilizia / concessione edilizia n. …………. del |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).3 autorizzazione edilizia n. …………. del |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).4 comunicazione edilizia n. …………. del |__|__|__|__|__|__|__|__|

(art. 26, legge n. 47/1985)

g.(1-2).5 condono edilizio n. …………. del |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).6 denuncia inizio attività n. …………. del |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).7 segnalazione certificata di

inizio attività n. …………. del |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).8 comunicazione edilizia libera n. …………. del |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).9 altro …………………….. n. …………. del |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).10 primo accatastamento

g.3 non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e

non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di

munirsi di titoli abilitativi
h) Calcolo del contributo di costruzione

che l’intervento da realizzare

h.1 è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa ………………………………

h.2 è a titolo oneroso e pertanto

 

h.2.1 allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione, a

firma di tecnico abilitato, e la ricevuta di versamento del contributo di

costruzione
i) Tecnici incaricati

di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI” e dichiara inoltre

i.1 di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati

alla sezione 2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”

i.2 che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima

dell’inizio dei lavori
l) Impresa esecutrice dei lavori

l.1 che i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla

sezione 3 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”

l.2 che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori (*)

l.3 che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative

di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun

affidamento a ditte esterne (*)
m) Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

che l’intervento

m.1 ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto:

m.1.1 relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici

m.1.1.1 dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200

uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari

di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato

il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il

documento unico di regolarità contributiva, corredato da

autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti

previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e

l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

m.1.1.2 dichiara di aver verificato la documentazione di cui alle

lettere a) e b) dell’art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n.

81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e

impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico

medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce

dei lavoratori effettuate all’Istituto nazionale della previdenza

sociale (INPS), all’Istituto nazionale assicurazione infortuni

sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto

collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e

esecutrice/i

 

m.1.2 relativamente alla notifica preliminare di cui all’art. 99 d.lgs. 81/2008

m.1.2.1 dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della

notifica

m.1.2.2 dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e

pertanto

m.1.2.2.1 allega alla presente segnalazione la documentazione

necessaria per la notifica, il cui contenuto sarà

riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per

tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno

m.1.2.2.1 indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà

riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per

tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno,

già trasmessa in data |__|__|__|__|__|__|__|__| con

prot./cod. …………………..

m.2 non ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008

m.3 ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 ma si riserva di presentare

le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati

dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*)

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva
n) Diritti di terzi

di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990
o) Rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo

Quadro riepilogativo della documentazione già disponibile e allegata

Atti in possesso del comune e di altre amm.ni

Atti allegati

Denominazione allegato

Quadro informa-tivo di riferimen-to

Casi in cui è previsto l’allegato

Soggetti coinvolti

i), l)

 Sempre obbligatorio

Ricevuta di versamento diritti di segreteria

–

 Sempre obbligatorio

Copia documenti di identità del/i titolare/i

–

 Sempre obbligatorio

Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

a)

 Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

Ricevuta di versamento a titolo di oblazione

c)

 Se l’intervento è in corso di

esecuzione ai sensi dell’articolo 37, comma 5 del d.P.R. n. 380/2001 ovvero se l’intervento

realizzato risulta conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della

segnalazione, ai sensi

dell’articolo 37, comma 4 del d.P.R. n. 380/2001

Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione

h)

 Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato

Estremi del codice identificativo della marca da bollo e scansione della stessa, annullata mediante la data, ovvero altre modalità di assolvimento, anche virtuale, dell’imposta di bollo.

(*) variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

–

 Se la documentazione

presentata è relativa a

procedimenti da avviare a cura

dello sportello unico.

Copia dei documenti di identità dei comproprietari

e)

 Se gli eventuali comproprietari

dell’immobile hanno sottoscritto

gli elaborati allegati

Notifica preliminare (articolo 99 d.lgs n. 81 del 2008)

m)

 Se l’intervento ricade nell’

ambito di applicazione del d.lgs.n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa

RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE

 Sempre obbligatorio

Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi

–

 Sempre obbligatorio

Documentazione fotografica dello stato di fatto (*)

–

 Sempre obbligatorio

Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche

4)

 Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e

ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001

Richiesta di deroga alla normativa per

l’abbattimento delle barriere architettoniche

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

Deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche

Progetto degli impianti

5)

 Se l’intervento comporta

installazione, trasformazione o

ampliamento di impianti

tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008

Relazione tecnica sui consumi energetici

6)

 Se intervento è soggetto

all’applicazione del d.lgs. n.

192/2005 e/o del d.lgs. n.

28/2011

Documentazione di impatto acustico

7)

 Se l’intervento rientra

nell’ambito di applicazione

dell’art. 8, commi 2 e 4, della l. n. 447/1995, integrato con il

contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.

Valutazione previsionale di clima acustico

7)

 Se l’intervento rientra

nell’ambito di applicazione

dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995

Autocertificazione del tecnico abilitato

7)

 Se l’intervento riguarda nuovi insediamenti residenziali prossimi alle opere soggette a

documentazione di impatto

acustico, di cui all’art. 8, comma 2, L. n.447/95, in Comune che abbia approvato la classificazione acustica, ma rispettano i requisiti di protezione acustica: art. 8, comma 3-bis, della L. N. 447/1995

Dichiarazione sostitutiva

7)

 Se l’intervento, rientra nelle

attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n.

227 del 2011, che utilizzano

impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti

musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011;

ovvero se l’intervento non

rientra nelle attività “a bassa

rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. N. 227 del 2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2,

d.P.R. n. 227/2011

Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo

dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato

da __________________

 

8)

 Se opere soggette a VIA o AIA che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, e con volumi maggiori di 6000 mc, ai sensi dell’art. 184-bis,

comma 2-bis, d.lgs n. 152/2006 e del d.m. n. 161/2012 (e la VIA

o AIA non ha assunto il valore e gli effetti di titolo edilizio)

Autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 Se opere non soggette a VIA o AIA, o con volumi inferiori o uguali a 6000 mc, che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, ai sensi del comma 1 dell’articolo 41-bis d.l. n. 69/2013

Autocertificazione sul riutilizzo nello stesso luogo dei materiali da scavo Se le opere comportano la

produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione art.

185, comma 1, lettera c), d.lgs. n. 152/2006

Valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco

9)

 Se l’intervento è soggetto a

valutazione di conformità ai

sensi dell’art. 3 del d.P.R. n.

151/2011

Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

Deroga all’integrale osservanza delle regole

tecniche di prevenzione incendi, ottenuta ai sensi dell’art. 7 del d.P.R. n. 151/2011

Documentazione necessaria all’ottenimento della deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

Piano di lavoro di demolizione o rimozione

dell’amianto (già presentato all’organo di

vigilanza)

10)

 Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto

Piano di lavoro di demolizione o rimozione

dell’amianto

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

Parere igienico sanitario

11)

 Se l’intervento comporta

valutazioni tecnico-discrezionali sulla conformità alle norme

igienico-sanitarie

Documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico sanitario

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

Denuncia dei lavori

12

 Se l’intervento prevede la

realizzazione di opere in

conglomerato cementizio

armato, normale e

precompresso ed a struttura

metallica da denunciare ai

sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001

Denuncia dei lavori in zona sismica Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001

Autorizzazione sismica Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001

Documentazione necessaria per il rilascio

dell’autorizzazione sismica

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni

13)

 Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni

Relazione geologica/geotecnica

–

 Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica

Documentazione necessaria ai fini del rispetto di obblighi imposti dalla normativa regionale (*)

14)
VINCOLI

Autorizzazione paesaggistica

15)

 Se l’intervento ricade in zona sottoposta a tutela e altera i luoghi o l’aspetto esteriore degli edifici

Documentazione necessaria per il rilascio

dell’autorizzazione paesaggistica

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

Parere/nulla osta da parte della Soprintendenza

16)

 Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004

Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

Parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta

17)

 Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della legge n.

394/1991

Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

Autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico

18)

 Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006

Documentazione necessaria per il rilascio

dell’autorizzazione relativa al vincolo

idrogeologico

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

Autorizzazione relativa al vincolo idraulico

19)

 Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006

Documentazione necessaria per il rilascio

dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

Valutazione d’incidenza (VINCA)

20)

 Se l’intervento è soggetto a

valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”

Documentazione necessaria all’approvazione del progetto in zona speciale di conservazione

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

Deroga alla fascia di rispetto cimiteriale

21)

 Se l’intervento ricade nella

fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi

dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie

n. 1265/1934

Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA

Valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante

22)

 Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante

Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico

Regionale per interventi in area di danno da

incidente rilevante

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

Atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

23)

 (ad es. se l’intervento ricade

nella fascia di rispetto dei

depuratori)

Documentazione necessaria per il rilascio di atti

di assenso relativi ad altri vincoli di tutela

ecologica (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

Atti di assenso relativi ai vincoli di tutela

funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

24)

 (ad es. se l’intervento ricade

nella fascia di rispetto stradale,

ferroviario, di elettrodotto,

gasdotto, militare, ecc.)

Documentazione necessaria per il rilascio di atti

di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale

(specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

Data e luogo il/i dichiarante/i

……………………………

Informativa sulla privacy (Art. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:

finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la presente comunicazione viene resa.

Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della legge n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.

Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di ……………………

Pratica Edilizia n. ______________
Del |­__|__|__|__|__|__|__|__|
Protocollo n. __________________

Da compilare a cura del SUE /SUAP

SOGGETTI COINVOLTI

  1. Titolari (compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)
Cognome ………………………………………………………………………………………

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………… prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in …………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………., n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. posta elettronica …………………………………,

telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__,| cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Cognome ………………………………………………………………………………………

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………… prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in …………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………., n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. posta elettronica …………………………………,

telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__,| cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Cognome ………………………………………………………………………………………

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………… prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in …………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………., n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. posta elettronica …………………………………,

telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__,| cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
  1. Tecnici incaricati (compilare obbligatoriamente)
Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)

incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche

Cognome e nome ……………………………………………………………………………..

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………. prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

con studio in ………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

iscritto all’ordine/collegio ………………………… di …………………., al n. |__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. …………………………………

Firma per accettazione incarico
Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista)

Cognome e nome ……………………………………………………………………………..

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………. prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

con studio in ………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

iscritto all’ordine/collegio ………………………… di …………………., al n. |__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. …………………………………

Firma per accettazione incarico
Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)

Cognome e nome ……………………………………………………………………………..

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………. prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

con studio in ………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

iscritto all’ordine/collegio ………………………… di …………………., al n. |__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. …………………………………

Firma per accettazione incarico
Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)

Cognome e nome ……………………………………………………………………………..

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………. prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

con studio in ………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

iscritto all’ordine/collegio ………………………… di …………………., al n. |__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. …………………………………

Firma per accettazione incarico
Altri tecnici incaricati (sezione ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento)

Incaricato della ……………………………………………………………………………….

Cognome e nome …………………………………………………………………………….

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………. prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

con studio in ………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

(se iscritto ad ordine professionale)

iscritto all’ordine/collegio ………………………… di …………………., al n. |__|__|__|__|__|

(se dipendente di un’impresa)

dati dell’impresa …………………………, Ragione sociale …………………………………

codice fiscale / partita IVA |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

iscritta alla C.C.I.A.A. di …………………………………. prov. |__|__|, n. |__|__|__|__|__|__|__|

con sede in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

il cui legale rappresentante è …………………………………………………………………

estremi dell’abilitazione ………………………………………………………………….

(se per lo svolgimento dell’attività oggetto di dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

PEC …………………………………….. …………………………………

Firma per accettazione incarico
  1. Imprese esecutrici (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese – sezione ripetibile)
Ragione sociale ……………………………………………………………………………….

Codice fiscale / partita IVA |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

iscritta alla C.C.I.A.A. di …………………………………. prov. |__|__|, n. |__|__|__|__|__|__|__|

con sede in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

il cui legale rappresentante è …………………………………………………………………

codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,

nato a ………………………, prov. |__|__| stato ………………., nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

posta elettronica …………………………………… …………………………………

Firma per accettazione incarico
Dati per la verifica della regolarità contributiva

Cassa edile sede di ………………………………

codice impresa n. ………………………….. codice cassa n. ……………………………….

INPS sede di ………………………………

Matr./Poss. Contr. N. …………………………..

INAIL sede di ………………………………

codice impresa n. ………………………….. pos. assicurativa territoriale n. ………………
Ragione sociale ……………………………………………………………………………….

Codice fiscale / partita IVA |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

iscritta alla C.C.I.A.A. di …………………………………. prov. |__|__|, n. |__|__|__|__|__|__|__|

con sede in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

il cui legale rappresentante è …………………………………………………………………

codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,

nato a ………………………, prov. |__|__| stato ………………., nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

posta elettronica …………………………………… …………………………………

Firma per accettazione incarico
Dati per la verifica della regolarità contributiva

Cassa edile sede di ………………………………

codice impresa n. ………………………….. codice cassa n. ……………………………….

INPS sede di ………………………………

Matr./Poss. Contr. N. …………………………..

INAIL sede di ………………………………

codice impresa n. ………………………….. pos. assicurativa territoriale n. ………………
Ragione sociale ……………………………………………………………………………….

Codice fiscale / partita IVA |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

iscritta alla C.C.I.A.A. di …………………………………. prov. |__|__|, n. |__|__|__|__|__|__|__|

con sede in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

il cui legale rappresentante è …………………………………………………………………

codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,

nato a ………………………, prov. |__|__| stato ………………., nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

posta elettronica …………………………………… …………………………………

Firma per accettazione incarico
Dati per la verifica della regolarità contributiva

Cassa edile sede di ………………………………

codice impresa n. ………………………….. codice cassa n. ……………………………….

INPS sede di ………………………………

Matr./Poss. Contr. N. …………………………..

INAIL sede di ………………………………

codice impresa n. ………………………….. pos. assicurativa territoriale n. ………………
Pratica Edilizia n. ______________
Del |­__|__|__|__|__|__|__|__|
Protocollo n. __________________

Da compilare a cura del SUE /SUAP

RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE

DATI DEL PROGETTISTA
Cognome e nome ……………………………………………………………………………..

Codice fiscale |­__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a ……………………………. prov. |__|__| stato ………………., il |__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in ………………………………………… prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

con studio in ………………………………………. prov. |__|__| stato ……………………..,

indirizzo …………………………………………………, n. …………, C.A.P. |__|__|__|__|__|

iscritto all’ordine/collegio ………………………… di …………………., al n. |__|__|__|__|__|

telef. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, cell. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

PEC ……………………………………………… e-mail …………………………………

N.B. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche
DICHIARAZIONI
Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000 e di quelle di cui all’art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

  1. Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*)
che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale;

che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

1.1 opere di manutenzione straordinaria

(articolo 3, comma 1, lettera b) del d.P.R. n. 380/2001, che riguardino parti strutturali

dell’edificio

1.2 opere di restauro e risanamento conservativo

(articolo 3, comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001)

1.3 opere di ristrutturazione edilizia

(articolo 3, comma 1, lettera d) del d.P.R. n. 380/2001)

1.4 opere di eliminazione delle barriere architettoniche che comportino la realizzazione di

rampe o di ascensori esterni, ovvero di manufatti che alterino la sagoma dell’edificio

1.5 parcheggi di pertinenza

(articolo 9, l. n. 122/1989)

1.6 opere di finitura a completamento di interventi oggetto di titoli abilitativi scaduti

1.7 cambio di destinazione d’uso

1.8 significativi movimenti di terra senza opere non connessi all’attività agricola

1.9 altro non indicato nei punti precedenti

e che consistono in:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
2) Dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento (*)
che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:
Superficie lorda di pavimento (s.l.p.)

mq
Superficie coperta (s.c.)

mq
Volumetria

mc
Numero dei piani

n
3) Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia (*)
che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/ è da realizzarsi su:

SPECIFICARE

ZONA

ART.
PRG
PIANO PARTICOLAREGGIATO
PIANO DI RECUPERO
P.I.P.
P.E.E.P.
ALTRO:
4) Barriere architettoniche
che l’intervento

4.1 non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001

e del d.m. n. 236/1989

4.2 interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono

conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 come da relazione e schemi

dimostrativi allegati al progetto

4.3 è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del

d.m. n. 236/1989 e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA,

soddisfa il requisito di:

4.3.1 accessibilità

4.3.2 visitabilità

4.3.3 adattabilità

4.4 pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n.

380/2001 e del d.m. n. 236/1989, non rispetta la normativa in materia di barriere

architettoniche, pertanto

4.4.1 si richiede la deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica

allegata e schemi dimostrativi allegati

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso

presupposti alla SCIA)

4.4.2 la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________

in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
5) Sicurezza degli impianti
che l’intervento

5.1 non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti

tecnologici

5.2 comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti

tecnologici:

(è possibile selezionare più di un’opzione)

5.2.1 di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione

dell’energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di

automazione di porte, cancelli e barriere

5.2.2 radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere

5.2.3 di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di

refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di

evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di

ventilazione ed aerazione dei locali

5.2.4 idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie

5.2.5 per la distribuzione e l’utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le

opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed

aerazione dei locali;

5.2.6 impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di

montacarichi, di scale mobili e simili

5.2.7 di protezione antincendio

5.2.8 altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa

regionale (*)

_____________________

pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.(1-8).1 non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto

5.2.(1-8).2 è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e

pertanto

5.2.(1-8).2.1 allega i relativi elaborati
6) Consumi energetici (*)
6.1 che l’intervento, in materia di risparmio energetico,

6.1.1 non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui

all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005

6.1.2 è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui

all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto

6.1.2.1 si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni

in materia di risparmio energetico e la documentazione

richiesta dalla legge

6.2 che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili

6.2.1 non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non

riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una

ristrutturazione rilevante

6.2.2 è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto

6.2.2.1 il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di

energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e

nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R.

n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio

energetico

6.2.2.2 l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte,

agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica

dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e

del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità

di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili
7) Tutela dall’inquinamento acustico (*)
che l’intervento

7.1 non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995

7.2 rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato

con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:

7.2.1 documentazione di impatto acustico (art. 8, commi 2 e 4, legge n.

447/1995)

7.2.2 valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n.

447/1995)

7.2.3 autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica

ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica

in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma

3-bis, legge n. 447/1995)

7.2.4 dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare,

relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione

acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non

sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997

(art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)
8) Produzione di materiali di risulta (*)
che le opere

8.1 non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n.

69 del 2013 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)

8.2 comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti

ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 o dell’articolo

41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013, e inoltre

8.2.1 le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un

volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto,

ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del d.m. n. 161/2012

8.2.1.1 si allega/ si comunicano gli estremi del . Provvedimento di

VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo

dei materiali da scavo, rilasciato da __________________

con prot. _____________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso

presupposti alla SCIA)

8.2.2 le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume

inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non

sono soggette a VIA o AIA, e pertanto

8.2.2.1 allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai

sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013

8.3 comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello

stesso luogo di produzione e pertanto

8.3.1 allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo

saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)

8.4 riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e

producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs.

n. 152/ 2006

8.5 comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti

dall’interessato come rifiuti
9) Prevenzione incendi
che l’intervento

9.1 non è soggetto alle norme di prevenzione incendi

9.2 è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel

progetto

9.3 presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole

tecniche di prevenzione incendi e pertanto

9.3.1 si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso

presupposti alla SCIA)

9.3.2 la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________

in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

e che l’intervento

9.4 non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale

dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011

9.5 è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei

Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto

9.5.1 si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso

presupposti alla SCIA)

9.5.2 la valutazione del progetto è stata effettuata con prot. ______________

in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

9.6 costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono

variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del

Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________

in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
10) Amianto
che le opere

10.1 non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto

10.2 interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato

predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il

Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto

10.2.1 in allegato alla presente relazione di asseverazione

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di

assenso presupposti alla SCIA)

10.2.2 presentato con prot. _____________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
11) Conformità igienico-sanitaria (*)
che l’intervento

11.1 non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari

11.2 è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e

11.2.1 non comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto se ne

autocertifica la conformità in merito ai requisiti igienico-sanitari

definiti dai regolamenti locali

11.2.2 comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto

11.2.2.1 si allega la documentazione necessaria per il rilascio

del parere igienicosanitario

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di

atti di assenso presupposti alla SCIA)

11.2.2.2 il parere igienico-sanitario è stato rilasciato con

prot. ______________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
12) Interventi strutturali e/o in zona sismica (*)
che l’intervento

12.1 non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato,

normale e precompresso ed a struttura metallica

12.2 prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e

precompresso ed a struttura metallica; pertanto

12.2.1 si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65

del d.P.R. n. 380/2001

12.2.2 la denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001 è già stata

depositata con prot. _______________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

e che l’intervento

12.3 non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del

d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale

12.4 costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad

un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot.

_____________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

12.5 prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R.

n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e pertanto

12.5.1 si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona

sismica

12.5.2 la relativa denuncia dei lavori in zona sismica è già stata depositata

con prot. _________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

12.6 prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi

dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale

e pertanto

12.6.1 si allega la documentazione necessaria per il rilascio

dell’autorizzazione sismica

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso

presupposti alla SCIA)

12.6.2 la relativa autorizzazione è già stata ottenuta con prot. _________

in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
13) Qualità ambientale dei terreni (*)
che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

13.1 non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora

svolte sull’area interessata dall’intervento

13.2 a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica,

pertanto

13.2.1 si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni
DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI DALLA NORMATIVA REGIONALE

(ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)
14) Quadri informativi aggiuntivi (schema tipo) (*)
che l’intervento/le opere

14.1 non è soggetto / non comporta / non comprende…

14.2 è soggetto / comporta / comprende….
DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI
TUTELA STORICO AMBIENTALE
15) Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica
che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),

15.1 non ricade in zona sottoposta a tutela

15.2 ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o

dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai

sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004

15.3 ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto

esteriore degli edifici e

15.3.1 è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione

paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal

d.P.R. n. 139/2010, e pertanto

15.3.1.1 si allega la relazione paesaggistica semplificata e la

documentazione necessaria ai fini del rilascio

dell’autorizzazione paesaggistica semplificata

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di

atti di assenso presupposti alla SCIA)

15.3.1.2 l’autorizzazione paesaggistica semplificata è stata

rilasciata con prot. ________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

15.3.2 è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione

paesaggistica, e pertanto

15.3.2.1 si allega la relazione paesaggistica e la documentazione

necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

paesaggistica

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di

atti di assenso presupposti alla SCIA)

15.3.2.2 l’autorizzazione paesaggistica è stata rilasciata con

prot. ______________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
16) Bene sottoposto a parere della Soprintendenza
che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004,

16.1 non è sottoposto a tutela

16.2 è sottoposto a tutela e pertanto

16.2.1 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del

parere/nulla osta

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di

assenso presupposti alla SCIA)

16.2.2 il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot. ______________

in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
17) Bene in area protetta (*)
che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,

17.1 non ricade in area tutelata

17.2 ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o

dell’aspetto esteriore degli edifici

17.3 è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto

17.3.1 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del

parere/nulla osta

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso

presupposti alla SCIA)

17.3.2 il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot. ________________

in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
TUTELA ECOLOGICA
18) Bene sottoposto a vincolo idrogeologico (*)
che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento

18.1 non è sottoposta a tutela

18.2 è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione

di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923

18.3 è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma

5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923, pertanto

18.3.1 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio

dell’autorizzazione

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso

presupposti alla SCIA)

18.3.2 l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________

in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
19) Bene sottoposto a vincolo idraulico (*)
che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento

19.1 non è sottoposta a tutela

19.2 è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al

comma 2 dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. 523/1904, pertanto

19.2.1 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio

dell’autorizzazione

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso

presupposti alla SCIA)

19.2.2 l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ________________

in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
20) Zona di conservazione “Natura 2000” (*)
che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003) l’ intervento

20.1 non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)

20.2 è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA), pertanto

20.2.1 si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso

presupposti alla SCIA)

20.2.2 la valutazione è stata effettuata con prot. ______________

in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
21) Fascia di rispetto cimiteriale (*)
che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)

21.1 l’intervento non ricade nella fascia di rispetto

21.2 l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito

21.3 l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto

21.3.1 si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso

presupposti alla SCIA)

21.3.2 la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ________________

in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
22) Aree a rischio di incidente rilevante (*)
che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 334/1999 e d.m. 9 maggio 2001):

22.1 nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante

22.2 nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa

“area di danno” è individuata nella pianificazione comunale

22.2.1 l’intervento non ricade nell’area di danno

22.2.2 l’intervento ricade in area di danno, pertanto

22.2.2.1 si allega la documentazione necessaria alla valutazione del

progetto dal Comitato Tecnico Regionale

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti

di assenso presupposti alla SCIA)

22.2.2.2 la valutazione del Comitato Tecnico Regionale è stata

rilasciata con prot. __________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

22.3 nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa

“area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto

22.3.1 si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal

Comitato Tecnico Regionale

 
23) Altri vincoli di tutela ecologica (*)
che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:

23.1 fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4

febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)

23.2 altro (specificare) __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli

23.(1-2).1 si allegano le autocertificazioni relative alla conformità

dell’intervento per i relativi vincoli

23.(1-2).2 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei

relativi atti di assenso

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di

assenso presupposti alla SCIA)

23.(1-2).3 il relativo atto di assenso è stato rilasciato con

prot. ______________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

 
TUTELA FUNZIONALE
24) Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture (*)
che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:

24.1 stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare) __________________

24.2 ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)

24.3 elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)

24.4 gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)

24.5 militare (d.lgs. n. 66/2010)

24.6 aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione,

specifiche tecniche ENAC)

24.7 Altro (specificare) __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli

24..(1-7).1 si allegano le autocertificazioni relative alla conformità

dell’intervento per i relativi vincoli

24..(1-7).2 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei

relativi atti di assenso

(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di

assenso presupposti alla SCIA)

24..(1-7).3 il relativo atto di assenso è stato rilasciato con

prot. ______________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)
ASSEVERAZIONE

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione

circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. N. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990.

Data e luogo il progettista

_________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’articolo 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa.

Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.

Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di ______________

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