Modello richiesta di risarcimento dei danni su strada provinciale

Modello richiesta di risarcimento dei danni su strada provinciale

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Oggetto: Richiesta di risarcimento dei danni su strada provinciale. Sinistro del………………………………….,
in Località ……………………………………………………………………………

Il/La Sottoscritto/a ……………………………………………………………………………… (Cod. Fisc
……………………….………………) nato/a a …………………………………………..il
…………………………………… e residente in…………………………. ………………….via/piazza
……………………………………………….. tel. n …………………………………………….
e-mail……………………………………………………………………….proprietario del
veicolo (1)………………………………………………………………………….Targato ……………………….
assicurato con la Compagnia…………………………………………………. formula richiesta di
risarcimento dei danni subiti nel sinistro verificatosi il giorno ………………….. , alle ore
………………….., in località (2) ………………………………………………………………………….……..
Km …………………………………….. direzione………………………………………………………..
……………………………………………………………….…………………………………………………
…….
Il sinistro si è verificato secondo le seguenti modalità:
(3)………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………………………
………………
a causa di:
(4)………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………….…….
Sono intervenuti le seguenti autorità……………………………………………………………..
che hanno / non hanno redatto apposito verbale.
A seguito del sinistro sono stati riportati danni a:
(5)……………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Chiede, pertanto, il risarcimento dei danni e fornisce le seguenti informazioni necessarie
ai fini della formulazione dell’offerta di risarcimento:
(6)
□ fattura e/o scontrino fiscale di riparazione od eventuale preventivo di spesa relativo ai danni
materiali riportati dal veicolo sinistrato
□ documentazione fotografica del luogo del sinistro e dei danni riportati dal bene danneggiato
□ idonea documentazione medica attestante l’entità delle eventuali lesioni, certificati e/o
referti medici
□ eventuale rapporto/verbale di servizio redatto dalle forze dell’ordine intervenute sul luogo
del sinistro, se intervenute a rilevare il sinistro
□ carta di circolazione o il certificato di idoneità tecnica alla circolazione del veicolo, art.180,
c.1, lettera a) del D.L.vo 285/92
□ certificato di assicurazione obbligatoria, art.180, c.1, lettera d) del D.L.vo 285/92
□ patente di guida valida per la corrispondente categoria del veicolo condotto, art.180, c.1,
lettera b) del D.L.vo 285/92
Rimanendo in attesa di Vostre comunicazioni, porgo distinti saluti.
Firma
……………………………..lì……………
1) indicare marca modello
2) indicare il Comune, il luogo preciso dell’accadimento n