Modello richiesta dell’autorizzazione al trasporto e cremazione di cadavere/resti mortali, al trasferimento e alla dispersione / affidamento / seppellimento delle ceneri

Modello richiesta dell’autorizzazione al trasporto e cremazione di cadavere/resti mortali, al trasferimento e alla dispersione / affidamento / seppellimento delle ceneri

Oggetto: richiesta dell’autorizzazione al trasporto e cremazione di cadavere/resti mortali, al trasferimento e alla dispersione / affidamento / seppellimento delle ceneri

Al Comune di

Il sottoscritto/a ___________________, nato/a a ___________________ il ____________ residente a ________________ in via ____________ n.____, tel___________________
in qualità di  ______________,
in considerazione della manifestazione di volontà del defunto o degli aventi titolo di essere cremato e della successiva destinazione delle ceneri, come risulta dai seguenti atti e documenti allegati:
( ) disposizione testamentaria del defunto
( ) volontà del defunto iscritto ad associazione avente tra i propri fini quello della cremazione
( ) dichiarazione di volontà resa dal coniuge
( ) volontà del parente più prossimo
CHIEDE

Il rilascio dell’autorizzazione al trasporto e cremazione di cadavere/resti mortali, al trasferimento e alla dispersione / affidamento / seppellimento delle ceneri del defunto:

Cognome______________________________ Nome _________________________________ nato a _________________________________________________________ il _____________, cittadinanza __________________________ già residente in vita a ________________________________in via_______________________________ n. ___, deceduto nel Comune di ______________________________________ in data _______________

Il cadavere sarà trasportato, per la cremazione, dal Comune di __________ al crematorio sito nel Comune di _____________________________ previa sosta presso ________________________________ per le esequie, con il veicolo dell’Impresa_________________________ di _____________, autorizzazione n. ___________, targato ______________, condotto da _____________________
Successivamente le ceneri saranno trasferite nel Comune di _______________________________________, per essere destinate a:
□ Affidamento personale a _____________________________, nato a _____________________, documento di riconoscimento tipo _______________ n._____________ rilasciato da _______________ il ___________, in qualità di _______________________, che specifica che conserverà le ceneri del defunto presso la propria abitazione privata sita in ___________________ alla via __________________ n. ______ sotto la propria diligente custodia, garantendone la non profanazione.
□ Seppellimento nel Cimitero comunale di _____________________________________________ ove verranno ( ) interrate ( ) tumulate

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/2003 e del Regolamento UE n. 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

(Luogo e data) (Firma del richiedente)

Note per la compilazione
1) Indicare il grado di parentela o titolo legittimante alla presentazione della rchiesta.
2) Allegare la documentazione, in originale o in copia conforme, da cui si evince la volontà del defunto
3) Barrare la voce corrispondente alla richiesta che si sta effettuando

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