Modello richiesta Certificato sostitutivo diploma di istruzione secondaria di 2^grado

Modello richiesta Certificato sostitutivo diploma di istruzione secondaria di 2^grado

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OGGETTO: Richiesta Certificato sostitutivo diploma di istruzione secondaria di 2^grado.
Il/La sottoscritto/a………………………………………
nato/a…………………………………………..il………………………, residente a…………………………….
via……………………………………………… n……….. telefono………….…
cell…………………………
A conoscenza dell’art.26 della Legge n.15/1968 riguardante le dichiarazioni mendaci e consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge, in caso di mendacia, (artt.483, 495, 496 del Codice Penale), dichiara ai sensi del D.P.R.445/2000 artt.46 e 47 di non essere più in possesso del proprio diploma conclusivo dell’esame di stato
d’istruzione secondaria di II^ grado, perché smarrito.
Afferma, sotto la propria responsabilità, di aver smarrito, nelle circostanze specificate nell’allegata denuncia, resa alla Stazione dei Carabinieri di…………………………………….o Questura di ………………………….. o Commissariato di P.S. di…………….. il proprio diploma originale, per cui
CHIEDE
Il rilascio del certificato sostitutivo del diploma di superamento dell’esame di Stato  il diploma di………………………….………….. nell’anno scolastico…………………… presso l’Istituto Statale:
(denominazione) …………….. di ………………….. Con il voto di (inlettere)……………………….
Il/la sottoscritto/a, inoltre, ai sensi della legge n.15 del 7.2.1969
DICHIARA
 di non aver mai presentato domanda prima d’ora per ottenere il rilascio del certificato sostitutivo del diploma originale
 di essere informato nell’insostituibilità dello stesso
ALLEGA
 denuncia di smarrimento del diploma presentata presso:Carabinieri, o Questura, o Commissariato di P.S. di …………
 copia documento identità.

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