MODELLO RICHIESTA AUTORIZZAZIONE ESTUMULAZIONE

MODELLO RICHIESTA AUTORIZZAZIONE ESTUMULAZIONE

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Oggetto: richiesta autorizzazione per estumulazione straordinaria di salma/ ceneri
Il/la sottoscritto/a _________________________, nato/a a ________________________ il ____________ residente a ____________________________ in via ____________________ n.____, telefono______________________________
in qualità di ________________ del defunto __________________________________, nato a ______________ il _____________, deceduto nel Comune di ___________________ in data __________

CHIEDE

di essere autorizzato a procedere, nel cimitero del Comune di ……….., alle seguenti operazioni relative alla salma / ceneri del defunto sopra generalizzato:

□ Esumazione e riduzione dei resti □ Estumulazione della salma senza riduzione dei resti
□ Estumulazione della salma con riduzione dei resti □ Estumulazione ceneri

– dalla fossa comune
– dal loculo n. _____ lotto n. ______
– dalla tomba ________________________

per il seguente motivo:

□ Traslazione in loculo n. ______ lotto n. ______
□ Traslazione in tomba ___________________
□ Ristrutturazione della tomba
□ cremazione e successiva tumulazione
□ Affidamento in custodia delle ceneri
□ Per traslazione in loculo o tomba di altro Comune

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. n. 196/2003 e del Regolamento UE n. 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza viene presenta.

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(Luogo e data) (Firma del richiedente)

Allegato: documento d’identità del dichiarante