Modello procura speciale con atto pubblico

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Procura speciale con atto pubblico
(art. 12, d.lgs. 546/1992)

PROCURA SPECIALE
L’anno ……………… addì ………………, del mese di ………………, dinanzi al sottoscritto notaio dott. ………………, iscritto al Collegio notarile di ………………, è comparso il sig. ………………, cod. fisc. ………………, nato il ………………, residente in ………………, via ………………, n. ………………, il quale dichiara di voler conferire, come in effetti conferisce, procura speciale a norma dell’art. 12 d.lgs. 546/1992 perché sottoscriva il ricorso avverso il provvedimento dell’Ufficio tributario di ………………, del ………………, n. ………………, notificato il ………………, avente ad oggetto imposta di ……………… e perché partecipi in sua sostituzione alla discussione orale.
Elegge domicilio presso il predetto rappresentante in ………………, via ………………, n. ………………, ai fini delle notificazioni e comunicazioni del procedimento stesso.
Autorizza il trattamento dei dati personali e sensibili ex d.lgs. 196/2003.

Il contribuente ………………

Certifico autentica la firma del sig. ……………… identificato con documento n. ……………… rilasciato dal comune di ……………… il ………………

Il notaio ………………

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Caramanico Alessandro Commercialista e Revisore Contabile.