MODELLO DICHIARAZIONE DIVORZIO DAVANTI ALL’UFFICIALE DI STATO CIVILE

MODELLO DICHIARAZIONE DIVORZIO DAVANTI ALL’UFFICIALE DI STATO CIVILE

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 D.P.R. 445 del 28 /12 / 2000)
ai fini della richiesta congiunta di scioglimento / cessazione degli effetti civili del matrimonio davanti all’Ufficiale dello Stato Civile (art. 12 Legge 10 novembre 2014, n. 162)

Il/La sottoscritto/a ____________________
nato/a in _____________________ il ____________________
residente in ________________ via ____________________________ n. ___
Telefono ___________________________ e-mail ____________________

D I C H I A R A

Di voler pervenire allo scioglimento / cessazione degli effetti civili del matrimonio secondo condizioni concordate

A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci, della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R. e dell’effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R.

D I C H I A R A
– di aver contratto matrimonio con rito ____________ (specificare se civile o religioso) con ________________ nel Comune di ___________ in data ____________________ di cui all’atto iscritto / trascritto nei Registri dello Stato Civile del Comune di _______________ n. ___ parte ____ serie ______ anno __________

( ) (in caso di separazione consensuale) che in data ____________________è stata omologata la separazione con provvedimento del Tribunale di ____________________ e che sono trascorsi sei mesi senza che sia ripresa la convivenza (art. 3, primo comma, numero 2, lettera b) della Legge 1 dicembre 1970, n. 898, modificato dalla Legge 6 maggio 2015, n. 55);

( ) (in caso di separazione giudiziale) che in data ____________________ siamo comparsi davanti al Presidente del Tribunale di _____________________ e che è trascorso un anno senza che sia ripresa la convivenza (art. 3, primo comma, numero 2, lettera b) della Legge 1 dicembre 1970, n. 898, modificato dalla Legge 6 maggio 2015, n. 55);

( ) che in data _____________________ è stata dichiarata la separazione a seguito di accordo congiunto reso avanti all’Ufficiale dello Stato Civile del Comune di ________________________;

( ) di non essere parte in giudizio pendente concernente lo scioglimento o la cessazione degli effetti civili del matrimonio di cui sopra:

( ) di essere parte in giudizio pendente concernente lo scioglimento o la cessazione degli effetti civili del matrimonio di cui sopra presso l’autorità giudiziaria di ____________________________;

( ) di non avere figli minorenni nati nella coppia, maggiorenni incapaci o portatori di handicap grave ai sensi dell’art. 3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104, ovvero economicamente non autosufficienti;

( ) di avere i seguenti figli maggiorenni economicamente autosufficienti:
1. _________________________________ nato a ___________________ il ________________
2. _________________________________ nato a ___________________ il ________________
3. _________________________________ nato a ___________________ il ________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla privacy di cui agli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 “GDPR” circa il trattamento dei dati personali raccolti con la presente richiesta / dichiarazione.

____________________, lì ___________
(firma per esteso e leggibile)

– Allegare copia del documento d’identità.

 

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