MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE LICENZA MEDIA

MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE LICENZA MEDIA

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 e art. 15 Legge n. 3 del 16/01/2003)
__l__ sottoscritt__ ________________________________________________________________
nat__ a ________________________________________ ( _______ ) il ______________________
residente in ____________________________________________ ( _______ ) Via / Piazza
___________________________________________ n. _______ Tel. _______________________,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, richiamate dall’art. 76 DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 come modificato ed integrato
dall’art. 15 Legge n. 3 del 16/01/2003
D I C H I A R A
ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 come modificato ed integrato dall’art. 15
Legge n. 3 del 16/01/2003 che il propri__ figli__ ________________________________________
nat__ a ________________________________________ ( _______ ) il ______________________
ha conseguito nell’anno scolastico _____________________ il DIPLOMA DI LICENZA DI
SCUOLA MEDIA presso l’Istituto ___________________________________________________
di ____________________________ conseguendo la seguente votazione_____________________.
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96 che
i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito
del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data, _________________________
_______________________________________
(Firma del dichiarante)

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