MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI SERVIZIO

AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI SERVIZIO

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Dichiarazioni sostitutive di certificazione e dell’atto di notorietà
ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445.

___l___sottoscritt______________________________________nato a ___________________________ prov. _________ il _______________ e residente in ____________ Via____________________________
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445
DICHIARA:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi del Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ______________________
Il dichiarante
___________

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