Fac simili dichiarazione assenza dal posto di lavoro per visita medica

Fac simili dichiarazione assenza dal posto di lavoro per visita medica

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.)
Il/La sottoscritto ____________ nato a ___________________________ Il __________________ residente a ______________Via _____________codice fiscale________________
documento ________________________ n° _____________________ consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P.R., sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che lo/la stessa/o in data _______________ si è recato/a presso (denominazione struttura
pubblica)________in_______________ Via/Piazza__________ n° ______________
CAP_____________ per sottoporsi a visita/ terapia/ prestazione specialistica/ esami diagnostici
dalle ore _________________ alle ore ___________________.
Si allega copia documento di identità.

Luogo e data Il/La Dichiarante
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