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Fac simile segnalazione persone irreperibili o trasferite

Fac simile segnalazione persone irreperibili o trasferite

Il/la sottoscritto/a cognome _____________________________
nome ____________________________________
nato/a a __________________ il _________________________________
residente in _____________________________ Prov (____) Via ________________
n. _________ e-mail/PEC ________________________ tel./cell. ____________
in qualità di: □ proprietario/a appartamento
□ parente (specificare) ____________________________
□ convivente
□ altro (specificare) _______________________________
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 ,
DICHIARA
che le persone sotto indicate (indicare nome cognome e data di nascita):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
non hanno più la dimora abituale in :
Via/Piazza ______________________________________________ n. _____ int. _____
dal (indicare la data, anche approssimativa del trasferimento) _____________________ in quanto:
□ trasferite senza lasciare recapito
□ trasferite a (indicare il comune e l’indirizzo) ____________________________________
□ fine rapporto di lavoro con il/la sig. /sig.ra ____________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI FORNITI CON LA RICHIESTA
(ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679)
Il sottoscritto è consapevole che i dati personali sono oggetto di trattamento informatico e/o manuale e potranno essere utilizzati esclusivamente per gli adempimenti di legge. I dati saranno trattati dal Comune di_______________, in qualità di titolare, nel rispetto delle disposizioni del Regolamento (UE) 2016/679 con le modalità previste nell’informativa completa pubblicata sul sito istituzionale del Comune di __________.
Luogo e data _________________________________ Firma ____________________

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