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Fac simile segnalazione palo illuminazione pubblica abbattuto

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OGGETTO: Segnalazione palo illuminazione pubblica abbattuto

Io sottoscritto ___________________________________________________________________
residente in _______________________ via ____________________________________ n. ____

S E G N A L O

la presenza di un palo per l’illuminazione pubblica abbattuto in via _______________________ tale da porre in pericolo i conducenti delle autovetture in transito.
Chiedo di intervenire con la massima urgenza.
Distinti saluti

Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 autorizza il trattamento dei propri dati personali e/o sensibili.

Data ______________________________
______________________________
IL DICHIARANTE

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