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Fac simile segnalazione dissesto stradale

Fac simile segnalazione dissesto stradale

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OGGETTO: Segnalazione dissesto stradale.

Io sottoscritto ___________________________________________________________________
residente in _______________________ via ____________________________________ n. ____

S E G N A L O

la presenza di tratto di strada dissestato in via _______________________ tale da danneggiare le autovetture in transito.
Chiedo di intervenire con la massima urgenza.
Distinti saluti

Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 autorizza il trattamento dei propri dati personali e/o sensibili.

Data ______________________________
______________________________
IL DICHIARANTE

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