Fac simile richiesta risarcimento del danno dal comune

Fac simile richiesta risarcimento del danno dal comune

Ricerche correlate modello dichiarazione insussistenza cause di incompatibilità word dichiarazione di incompatibilità modello dichiarazione di non incompatibilità sanità dichiarazione amministratore società dichiarazione incompatibilità incarichi professionali dichiarazione amministratore srl fac simile dichiarazione di accettazione

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Oggetto: Sinistro del ____/____/_______ Via/Corso/Piazza ______________________
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________,
nato/a ________________________________ il _______________________________
e residente in ____________________________Via ____________________________
C.F. _________________________________________ n. telefono ________________
DICHIARA
di accettare dal Comune di ………………..la somma di € ____________________________
( _______________________________ ) a totale risarcimento e indennizzo dei danni
ripetere in lettere conseguenti al sinistro in oggetto .
Chiede che il relativo mandato di pagamento venga estinto nel modo sotto indicato, esonerando l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità per il pagamento effettuato conformemente a questa richiesta : (segnare con una X il modo prescelto)
 Riscossione diretta presso qualsiasi sportello della Tesoreria Comunale …………..

 Accreditamento sul c/c bancario n. ________________________ intrattenuto presso
_____________________________________ Filiale di ______________________
IBAN ______________________________________________________________
(N.B. : il conto deve essere intestato al beneficiario).
 Accreditamento sul c/c postale n. ____________________ (N.B. : il conto deve essere intestato al beneficiario).
 Assegno circolare non trasferibile a favore del beneficiario da spedire mediante lettera raccomandata A.R. con spesa a carico del destinatario.
 Vaglia postale ordinario a favore del beneficiario con tassa e spesa a carico del destinatario.
 Assegno postale localizzato a favore del beneficiario con tassa e spesa a carico del destinatario.
____________________________
(luogo e data)
Il dichiarante
______________________
( firma leggibile)

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Caramanico Alessandro Commercialista e Revisore Contabile.