Autocertificazioni

FAC SIMILE per autocertificazioni in caso di assenze per malattie inferiore o uguale a 3 o 5 giorni

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Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
Io sottoscritto/a _________________________________________________________________________________
Nato/a a ___________________________________________________________ il ________/_______/__________
Residente a _______________________________________________________________________(_____________)
Via ____________________________________________________________________ n° _______________________
Recapiti: _________________________________________  _________________________________________
In qualità di genitore/tutore del minore:
_________________________________________________________________________, studente di questo istituto
DICHIARO
 Che il pediatra/medico di medicina generale è stato informato della sintomatologia presentata dal bambino
 Che il pediatra/medico di medicina generale dr/dr.ssa _____________________________________________
previo
o consulto telefonico
o visita medica
ha stabilito che il caso non rientra nel percorso COVID né necessita di giorni di malattia superiori a 3/5 e
conseguentemente non è necessaria per il rientro alcuna certificazione medica
 Che al momento del rientro a scuola il minore non presenta alcuno dei sintomi che hanno determinato l’assenza,
né altri sintomi riferibili a COVID – 19
Il/la sottoscritto/a come sopra identificato attesta sotto la propria responsabilità che quanto sopra dichiarato
corrisponde al vero, consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione (D.P.R. 445/2000);
Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare immediatamente alle Autorità Sanitarie competenti l’insorgere, su sé
stesso o su minori per cui si esercita la potestà, (di) qualunque sintomo tra quelli indicati nonché ad osservare tutte
le misure di prevenzione (uso di mascherine e distanziamento fisico) indicate a livello nazionale e regionale.
Il trattamento dei dati particolari viene effettuato nel rispetto dell’articolo 9 paragrafo 2 lettera i) del Regolamento UE
2016/679 “il trattamento è necessario per motivi di interesse pubblico nel settore della sanità pubblica, quali la
protezione da gravi minacce per la salute a carattere transfrontaliero o la garanzia di parametri elevati di qualità e
sicurezza dell’assistenza sanitaria e dei medicinali e dei dispositivi medici, sulla base del diritto dell’Unione o degli Stati
membri che prevede misure appropriate e specifiche per tutelare i diritti e le libertà dell’interessato, in particolare il
segreto professionale. I suoi dati saranno trattati e conservati nelle strutture a ciò deputate e non ceduti in nessun
modo a terzi se non nei casi in cui questo sia previsto da disposizioni normative in materia emergenziale (es. art. 17 bis
(Decreto-legge 18/20 come convertito dalla legge n. 27, 24 aprile 2020).
Lì______________________ Data __________________