FAC SIMILE MODULO AUTOCERTIFICAZIONE CASELLARIO GIUDIZIALE

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MODULO AUTOCERTIFICAZIONE CASELLARIO GIUDIZIALE
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a____________________________nato/a a ____________________ il_________­__

residente a ___________________ Via ________________________ N. ______ Tel : __________

Codice Fiscale____________________________________________________________________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate

dall’art.76 D.P.R.445 del 28/12/2000

D I C H I A R A

-Di non aver mai riportato condanne penali.

-Di non avere procedimenti penali pendenti.

-Di non essere interdetto dai pubblici uffici.

Inoltre è informato e autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 30.6.2003 n. 196 e sotto la propria responsabilità

Luogo e data