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DELEGA
per il ritiro effetti scaduti
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………..……………….. Nato a …………………………….…….. il ……………………..…………………. Residente in …………………………………………..……………….…………….
Via …………………………………………….……. n ……………………………
DELEGA
Il /La sig./Sig.a ……………………………………………………………………. Nato/a ……………………………………………il ……….……………………… Residente in ………………………………………………………………………. Via ……………………………………………………. n ……………………….

AL RITIRO DELLA seguente documentazione:
(specificare la documentazione richiesta)
……………………………………………………………………………………….
Dichiara, inoltre, di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la presente delega viene rilasciata (art. 13 D. Lgs 196/2003).
LUOGO e DATA FIRMA (leggibile) DEL DELEGANTE

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