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Delega

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DELEGA
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
Nato/a a________________________________________________ il ____/____/______
Residente in via/piazza ____________________________________________n. _______
Città ________________________________________Prov._______C.A.P.___________
Codice fiscale ___________________________________________________
Documento di riconoscimento _____________________________n._________________
rilasciato da _____________________________________________ il ____/____/______
In qualità di_______________________________________________________________
Delega Il/La Sig/ra ________________________________________________________
Nato/a a________________________________________________il ____/____/______
Residente in via/piazza __________________________________________n. ________
Città ________________________________________Prov._______C.A.P.___________
Codice fiscale ___________________________________________________
Documento di riconoscimento _____________________________n._________________
rilasciato da _____________________________________________ il ____/____/______
Indicare il tipo di operazione per cui si è delegati
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Data ____/____/______ Firma

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