Fac simile modello autocertificazione generica

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato/a a __________________________________________________ (________) il _______________
(comune di nascita; se nato/a all’estero, specificare lo stato) (prov.)
residente a ___________________________________________________________ (______________)
(comune di residenza) (prov.)
in _________________________________________________________________ n. ______________
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA
! di essere nato/a a _________________________________ (_____) il _________________________
! di essere residente a _________________________________________________________________
! di essere cittadino italiano (oppure) ____________________________________________________
! di godere dei diritti civili e politici
! di essere: celibe/nubile/di stato libero
! di essere coniugato/a con ____________________________________________________________
! di essere vedovo/a di ____________________________________________________________
! di essere divorziato/a da _____________________________________________________________
! che la famiglia convivente si compone di:
(cognome e nome) (luogo e data di nascita) (rapporto di
parentela)
_______________________________
! di essere tuttora vivente
! che il/la figlio/a è nato/a in data _________________ a ____________________________ (______)
! che il proprio________________ ___________________________________ nato il____________
(rapporto di parentela) (cognome nome)
a_________________________________________ e residente a
____________________________
è morto in data _________________ a _________________________________________________

! di essere iscritto nell’albo o elenco ____________________________________________________
tenuto da pubblica amministrazione _____________________________ di____________________
! di appartenere all’ordine professionale _________________________________________________
! titolo di studio posseduto __________________________rilasciato dalla scuola/università
____________________________ di __________________________________________________
! esami sostenuti _________________ presso la scuola/università _____________________________
di _______________________________________________________________________________
! qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di
aggiornamento e di qualificazione tecnica _______________________________________________
! situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo
previsti da leggi speciali , per l’anno___________ è la seguente _____________________________
! assolvimento di specifici obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto___________________
! possesso e numero del codice fiscale ___________________________________________________
! partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria _________________
! stato di disoccupazione
! qualità di pensionato e categoria di pensione _____________________________________________
! qualità di studente presso la scuola/università ____________________ di _____________________
! qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili _______________
! iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo ___________________________
! di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio _________________________
! di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
! di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
! qualità di vivenza a carico di ________________________________________________________
! nei registri dello stato civile del comune di____________________ risulta che ____________
! di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.
Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.
Luogo e data
…………………………………………….
Il / La Dichiarante
…………………………………………….
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti
le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di
pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale
sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

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