Fac simile modello autocertificazione di stato civile

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Il sottoscritto _____________________ nato a __________________ il giorno ____________ residente a _______________________ in via ________________ n. ___________ provincia ______ documento n. _______________ rilasciato da ____________________, C.F. ______________________ , partita IVA numero ___________________ ,consapevole delle sanzioni civili e penali previste dall’art. 76, DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75, DPR n. 445/2000
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità, di essere a conoscenza dei seguenti dati, inseriti nel Registro di Stato Civile
luogo e data di nascita _________
di aver contratto matrimonio nel giorno ____________ presso _______________ con _______________________
di aver scelto, di comune accordo la separazione/comunione dei beni
di essere in possesso di separazione consensuale/giudiziale a partire dalla data _____________________________
di essere cittadino italiano dalla data ________
di non essere più cittadino italiano dalla data ___________
____________
____________
Ci sono molte altre voci inerenti i certificati anagrafici che si possono menzionare in questa autocertificazione.

In fede,
Data e luogo, _____________
Firma ___________________