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Fac simile dichiarazione sostitutiva “Tracciabilità dei flussi finanziari”.

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Oggetto: dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 445/2000, ai sensi dell’art. 3 della Legge
n. 136/2010 s.m.i. “Tracciabilità dei flussi finanziari”.
Il sottoscritto ____________________________, nato a __________ (__) il ____________, nella
sua qualità di ________________________ dell’impresa ___________________ con sede legale
in ___________________________ (__), via _____________________________, Codice Fiscale
_________________________, Partita Iva ____________________, iscrizione al REN n. _______,
con la presente, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le
ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, al fine di poter assolvere agli obblighi
sulla tracciabilità dei movimenti finanziari previsti dall’art. 3 della Legge n. 136/2010,
DICHIARA
a) che gli estremi identificativi del conto corrente “dedicato” ai pagamenti di provenienza di
soggetti pubblici sono:
• ISTITUTO: _____________________________________________________________
• INTESTATARIO: ________________________________________________________
• CONTO N______________________________________________________________
• IBAN: _________________________________________________________________
b) che i nominativi dei delegati ad operare su detto conto sono:
• ___________________________________, nato a_____________________________(__),
il _________, residente a___________________, in via ____________________n. _____-
CF: _____________________________;
• ___________________________________, nato a_____________________________(__),
il _________, residente a___________________, in via ____________________n. _____-
CF: _____________________________;
• ___________________________________, nato a_____________________________(__),
il _________, residente a___________________, in via ____________________n. _____-
CF: _____________________________;
• ___________________________________, nato a_____________________________(__),
il _________, residente a___________________, in via ____________________n. _____-
CF: _____________________________;
c) di comunicare tempestivamente eventuali variazioni;
d) di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della Legge 13
agosto 2010 n. 136, pena l’immediata risoluzione degli affidamenti/dei contratti in essere, la
conseguente segnalazione alla Prefettura e l’applicazione dell’art. 6 della L. 136/2010;
Luogo e data ______________________ Firma digitale o leggibile
_______________________
Si allega documento di riconoscimento
Note esplicative:
• in caso di persone giuridiche, la comunicazione deve essere sottoscritta da un legale
rappresentante ovvero da persona munita di apposita procura;
• la presente comunicazione deve essere fatta entro 7 giorni dall’accensione del conto corrente
bancario o postale dedicato ovvero, nel caso di conti già esistenti, dalla loro prima
utilizzazione in operazioni finanziarie relative ad un rapporto giuridico con un soggetto
pubblico;
• sino a che non è avvenuta la presente comunicazione, non è possibile l’utilizzo del conto
medesimo per pagamenti relativi all’aiuto di Stato richiesto;
• l’omessa, tardiva o incompleta comunicazione comporta, a carico dell’inadempiente,
l’applicazione di una sanzione amministrativa pecuniaria ai sensi dell’art. 6 del D.Lgs. n.
136/2010;
• se la dichiarazione si articola in più pagine la data e la firma dovranno essere apposte
sull’ultimo foglio e su ciascuno dei precedenti dovrà essere apposta la sigla a margine.