Fac simile delega per ritiro cartella clinica

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Delega per ritiro cartella clinica

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________

nato/a a __________________________________________ il ________________________

DELEGA

il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________

nato/a ___________________________________ il ___________________ a ritirare la cartella clinica:

_________________________________________________________________

______________________ Il delegante

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