FAC SIMILE AUTOCERTIFICAZIONE VARIAZIONE RESIDENZA

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Il sottoscritto _____________________ nato a __________________ il giorno ____________ residente a _______________________ in via ________________ n. ___________ provincia ______ documento n. _______________ rilasciato da ____________________, C.F. ______________________ , consapevole delle sanzioni civili e penali previste dall’art. 76, DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75, DPR n. 445/2000
DICHIARA
di avere variato la propria residenza da
via ____________________ n. _________________
CAP ________ Città ________________ Prov. __
a
via ____________________ n. _________________
CAP ________ Città ________________ Prov. __ dalla data __/__/_____
Luogo e data
Firma