FAC SIMILE AUTOCERTIFICAZIONE RINUNCIA AD INCASSO DI FRANCHIGIA

FAC SIMILE AUTOCERTIFICAZIONE RINUNCIA AD INCASSO DI FRANCHIGIA

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Io sottoscritto___________, c.f. ______________, nato a __________ e residente in ____________, alla via _____________, con la presente
DICHIARO
di non aver pagato la franchigia di € ___________ altrimenti dovuta alla società ______________, per l’erogazione della prestazione di _____________.
Nel sottoscrivermi in calce alla presente, rilascio quindi ogni più ampio e formale esonero di responsabilità in favore della società _________ ad ogni effetto di legge.