fac simile autocertificazione del patentino trattore

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
Oggetto: Abilitazione all’uso delle attrezzature ai sensi del punto 9.4 dell’Accordo Stato Regioni n. 53/CSR
del 22 febbraio 2012 in relazione all’esperienza biennale acquisita.
Il/la sottoscritto/a______________________________________con C.F.___________________________
in qualità di lavoratore autonomo/datore di lavoro utilizzatore della
Ditta/Società_______________________________________________________________con sede in
_________________________________________________________________________ Prov ____, con
P.IVA______________________________________
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi
di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci ed a conoscenza del fatto che potranno essere effettuati controlli
sulla veridicità delle dichiarazioni rese, agli effetti dell’applicazione delle disposizioni previste dal Dlgs
81/2008 e dell’Accordo Stato Regioni n. 53/ CSR del 22 febbraio 2012
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
di aver maturato negli ultimi 10 anni, presso la propria azienda, nell’ambito del normale ciclo produttivo
aziendale, oltre n° 2 anni di esperienza nell’utilizzo delle seguenti attrezzature disponibili in azienda:

Trattori agricoli e forestali (eventualmente indicare se a cingoli)

Carrelli elevatori semoventi con conducente a bordo

Escavatori, pale caricatrici frontali, terne

Altre attrezzature individuate dall’Accordo Stato Regioni n. 53/ CSR del 22 febbraio 2012
In relazione all’esperienza biennale acquisita, ai sensi del punto 9.4 dell’Accordo Stato Regioni n. 53/CSR del
22 febbraio 2012, il sottoscritto è abilitato all’uso delle suddette attrezzature e ai sensi del punto 6 dello
stesso Accordo procederà ad effettuare l’aggiornamento quinquennale tramite apposito corso di
formazione entro il 12 marzo 2017.
Luogo e data lavoratore autonomo/datore di lavoro utilizzatore
__________________________ _____________