DICHIARAZIONE DI TRASFERIMENTO DI RESIDENZA ALL’ESTERO

DICHIARAZIONE DI TRASFERIMENTO DI RESIDENZA ALL’ESTERO

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IL SOTTOSCRITTO
1) Cognome*
Nome*
Data di nascita * Luogo di nascita*
Codice fiscale *
Cittadinanza *
Residente in
Comune * Provincia *
Via/Piazza * Numero civico*
Scala Piano Interno

□ unitamente ai seguenti familiari conviventi:
2) Cognome*
Nome*
Data di nascita* Luogo di nascita*
Codice fiscale *
Cittadinanza *
Rapporto di parentela con il richiedente*

3) Cognome*
Nome*
Data di nascita* Luogo di nascita*
Codice fiscale*
Cittadinanza *
Rapporto di parentela con il richiedente *

4) Cognome*
Nome*
Data di nascita* Luogo di nascita*
Codice fiscale*
Cittadinanza *
Rapporto di parentela con il richiedente *
Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente.
dichiara di trasferire la residenza all’estero (Stato* _______________________)
 Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Via/Piazza Città Stato
Telefono Cellulare
Fax e-mail/Pec
Data ………………. Firma del richiedente

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