DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ ALL’ORIGINALE

DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ ALL’ORIGINALE DELLA COPIA DI DOCUMENTI

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da riprodurre in calce all’ultima pagina della copia del documento/titolo/atto
di cui si attesta la conformità all’originale (Art. 21, Legge 5 ottobre 2011 n. 159)

Il/1a sottoscritto/a …………………………………………………………………… nato/a a …………………………………………………….
il …………………………… residente a ……………………………………………………………………………………………………………. in via ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

consapevole che chiunque rende dichiarazioni false o mendaci ovvero forma atti documenti falsi, ovvero ne fa uso, è punito a norma delle leggi penali vigenti ai sensi dell’articolo 24 della Legge n.159/20ll e decade dei benefici eventualmente ottenuti, ai sensi dell’ articolo 25 della Legge n. 159/2011, sotto la propria responsabilità,
dichiara che la copia del presente documento/titolo/atto: ……………………………………………………………………………
rilasciato/a da ……………………………………………………………………………………………….. riprodotto per intero/per estratto, da pag. …… a pag. …… e quindi composto da n ……. fogli, è conforme all’originale conservato dal sottoscritto.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre, ai sensi dell’art. 8 della Legge 23 maggio 1995 n.70, di essere stato/a informato/a che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

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(luogo, data) FIRMA DEL DICHIARANTE
(anche a margine di ogni pagina intermedia)

Si allega copia di un documento di identità

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