“Dichiarazione del Datore di Lavoro di attività lavorativa che non comporta per il lavoratore esposizione a rischi lavorativi”

AUTOCERTIFICAZIONE SOSTITUTIVA
“Dichiarazione del Datore di Lavoro di attività lavorativa che non comporta per il lavoratore esposizione a rischi lavorativi”
Spett. Direzione UFFICIO del LAVORO
Egr.Responsabile
U.O.S. Medicina e Igiene del Lavoro
Egr. Responsabile
U.O.S. Sorveglianza Sanitaria
=Loro sedi=
Il datore di lavoro __________________________
dell’impresa___________________________________________ Cod. Op. Economico _____________
tipologia di produzione:______________________________________
Indirizzo:____________________________________Loc.:______________Tel.:_______________
Data di costituzione dell’azienda:_____________________________________________
Numero totale lavoratori dipendenti:_____________________________________
Numero totale lavoratori dipendenti stagionali/ collaboratori occasionali____________________________
Data di cessazione del rapporto di lavoro:_____________
Dichiara
che in seguito al documento di valutazione dei rischi/relazione sintetica predisposto/a(*), sulla base di quanto previsto all’articolo 6 della Legge 18 Febbraio 1998 n. 31, in data____________ nell’ambito dell’attività lavorativa svolta, il/la lavoratore/lavoratrice neoassunto/a
Signor/Signora:______________________
nato/a a_______________________________il______________________Cod.I.S.S.:_______________
addetto alla mansione di: ___________________
non risulta esposto attualmente a rischi per la salute e sicurezza nei luoghi di lavoro per i quali è obbligatoria la
sorveglianza sanitaria, di cui all’allegato 1°del Decreto n.89/99.
Consapevole del contenuto della dichiarazione di cui sopra e delle eventuali conseguenze sanzionatorie previste dalla
Legge n.31/98, si conferma l’assenza di rischi per la salute e sicurezza nei luoghi di lavoro per i quali è necessario
l’effettuazione della visita medica e del conseguente rilascio dell’idoneità alla mansione specifica