DENUNCIA SMARRIMENTO CARTA REGIONALE DEI SERVIZI TESSERA SANITARIA – CODICE FISCALE
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Io sottoscritto/a __________________________________________________________________
nato/a ________________________________ il ______________________________________
e residente a __________________________ in via _____________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
Documento di identità ___________________________________ n. _______________________
CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI, NEL CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, DI FORMAZIONE
O USO DI ATTI FALSI, RICHIAMATE DALL’ARTICOLO 76 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445
DICHIARA
che la propria Tessera Sanitaria-Carta Regionale dei Servizi è stata smarrita/rubata.
DICHIARA INOLTRE DI ESSERE INFORMATO/A, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DI CUI ALL’ARTICOLO 13 DEL
D.LGS. N. 196/2003, CHE I DATI PERSONALI RACCOLTI SARANNO TRATTATI, ANCHE CON STRUMENTI
INFORMATICI, ESCLUSIVAMENTE NELL’AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA PRESENTE
DICHIARAZIONE VIENE RESA.
Luogo e Data
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Firma del dichiarante
Caramanico Alessandro Commercialista e Revisore Contabile.