AUTOCERTIFICAZIONE POSSESSO DEI REQUISITI SULLA SICUREZZA SUL LAVORO

AUTOCERTIFICAZIONE POSSESSO DEI REQUISITI SULLA SICUREZZA SUL LAVORO

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Ai sensi dell’art. 29, comma 5, del D. Lgs. 81/2008 e successive modifiche
(valido fino al 31 maggio 2013)
Il/Lasottoscritto/a__________________________________

in qualità di Titolare/Legale Rappresentante Amministratore della Ditta ____________________________________

con sede legale in _______________ (Prov. ____) – Via ____________, n° _____________
esercente l’attività di _______________________________________________________
Codice ISTAT ______________________________________________________________
nella/e sede/i operativa/e:
n.1 di ________________ (Prov. ___) – Via ______________________, n° __
n.2 di ________________ (Prov. ___) – Via ______________________, n° __
n.3 di ________________ (Prov. ___) – Via ______________________, n° __

PREMESSO

che la Ditta non occupa più di 10 addetti o lavoratori conteggiabili, compresi i soci lavoratori (art.29 comma 5);
che l’attività della Ditta non rientra tra quelle sottoelencate indicate nell’art.31 comma 6 lettere a),b), c), d,) g):
aziende industriali di cui all’articolo 2 del decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 334, e successive modificazioni, soggette all’obbligo di notifica o rapporto, ai sensi degli articoli 6 e 8 del medesimo decreto ( aziende a rischio di incidente rilevante) centrali termoelettriche;
impianti ed installazioni di cui agli articoli 7, 28 e 33 del decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 230, e successive modificazioni; aziende per la fabbricazione ed il deposito separato di esplosivi, polveri e munizioni;
strutture di ricovero e cura pubbliche e private con oltre 50 lavoratori;
che, in relazione a quanto sopra, la Ditta è esonerata dall’obbligo di redazione del “Documento di Valutazione dei rischi” (come definito all’art. 28 del D.Lgs. 81/08);

AUTOCERTIFICA
[_] di aver valutato i rischi per la sicurezza e salute dei lavoratori sui luoghi di lavoro;
[_] di aver adempiuto agli obblighi che derivano dalla valutazione effettuata:
1. individuando le conseguenti misure di prevenzione e protezione;
2. programmando la loro esecuzione, nei tempi consentiti
3. elaborando, quando necessario, le procedure richieste per svolgere in sicurezza le varie attività aziendali;
4. procedendo alla manutenzione programmata delle attrezzature di lavoro e degli ambienti”
5. programmando gli interventi di informazione e formazione per:
lavoratori
preposti (capiturno, capisquadra, capocantiere…)
incaricati della prevenzione incendi/evacuazione,
incaricati del pronto soccorso,
Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS)
Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione
(altro)………………………………………………

PRECISA INOLTRE
(barrando la casella corrispondente):
[_] che la valutazione è stata effettuata dal Datore di Lavoro in collaborazione con
[_] servizio di prevenzione e protezione interno
[_] servizio di prevenzione e protezione esterno (indicare quale ________)
[_] medico competente (indicare nominativo _______________________)
[_] altra consulenza tecnica (specificare ___________________________)
[_] il Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza:
[_] RLS Aziendale
[_] RLS Territoriale (nominativo)______________________
[_] i Lavoratori
[_]Altri (indicare)_______________________________________________

[_] che sono stati considerati tutti i rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori (compresi quelli legati allo stress lavoro-correlato, quelli per le lavoratrici in stato di gravidanza, nonché i rischi connessi alle differenze di genere, all’età ed alla provenienza da altri Paesi, come da art. 28, comma 1)
[_] che sono state identificate:
le misure di prevenzione attuate ed i DPI adottati;
le misure che garantiscono il miglioramento nel tempo della sicurezza raggiunta;
le procedure per l’attuazione delle misure da realizzare ed i ruoli aziendali che vi devono provvedere;
[_] che sono state individuate le mansioni che eventualmente espongono i lavoratori a rischi specifici che richiedono una riconosciuta capacità professionale, specifica esperienza, adeguata formazione ed addestramento (come da art. 28 c. 2 lett.f)
[_] di aver dato informazione della presente autocertificazione al Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS o RLST) ed in mancanza di questo a tutti i lavoratori

[_] che nel ciclo produttivo non sono presenti sostanze cancerogene
[_] se nel ciclo produttivo sono presenti sostanze cancerogene, ai sensi dell’art 236 comma 4, la presente autocertificazione è integrata con i seguenti dati:
a) attività lavorative che comportano la presenza di sostanze o preparati cancerogeni o mutageni o di processi industriali di cui all’allegato XLII al D. Lgs 81, con l’indicazione dei motivi per i quali sono impiegati agenti cancerogeni (allegato n°…);
b) i quantitativi di sostanze o preparati cancerogeni o mutageni prodotti o utilizzati, ovvero presenti come impurità o sottoprodotti (alleg. n°…);
c) il numero dei lavoratori esposti ovvero potenzialmente esposti ad agenti cancerogeni o mutageni (vedi allegato n°…);
d) l’esposizione dei suddetti lavoratori, ove nota e il grado della stessa (alleg. n°…);
e) le misure preventive e protettive applicate ed il tipo dei dispositivi di protezione individuale utilizzati (allegato n°…);
f) le indagini svolte per la possibile sostituzione degli agenti cancerogeni, le sostanze, i preparati eventualmente utilizzati come sostituti (allegato n°..).
Firme:

Il Titolare / Legale Rappres. /Amministratore __________________________

Il R.S.P.P._______________________________________________________

Il Medico Competente_____________________________________________

Il RLS__________________________________________________________

Data certa __________________________

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