Autocertificazione per presenza accompagnatori visita medica

Autocertificazione per presenza accompagnatori visita medica

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETÀ
(art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.)
Il/La sottoscritto/a _____________________ nato/a ______________________ il ____________ residente a _______________________ via ____________ codice fiscale ______________________
Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art.75 del richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità.

D I C H I A R A
che lo/la stesso/a in data ___________________ si è recato/a presso la ______________ per accompagnare il/la sig./sig.ra ____________________ ad effettuare prestazione sanitaria in qualità di
 □ CONIUGE/CONVIVENTE □ FIGLIO/A □ GENITORE □ FRATELLO/SORELLA □ NONNO/A □ NIPOTE

 Che il proprio familiare è convivente con il sottoscritto
 Che il proprio familiare non è convivente con il sottoscritto

 □ SOGGETTO COMPONENTE LA PROPRIA FAMIGLIA ANAGRAFICA E DIVERSO DAI PRECEDENTI (3)

D I C H I A R A A L T R E S I’
 L’ inesistenza di altro congiunto che possa farsene carico
 L’ esistenza di altro congiunto che possa farsene carico ma impossibilitato a prestare l’assistenza in quanto:
o Di età superiore ai 70 anni;
o Di età inferiore ai 18 anni;
o Invalido o affetto da patologie gravi;
o Madre di bambino inferiore ai 14 anni di età;
o Parente residente o lavorante all’estero;
o Familiare domiciliato o residente o figlio maggiorenne dedito agli studi, in località distante oltre 80 km. dal luogo ove ha sede il presidio ospedaliero in cui è ricoverato il parente da assistere;
Data Il/La Dichiarante