AUTOCERTIFICAZIONE DI MORTE

AUTOCERTIFICAZIONE DI MORTE
LEGGE 4 GENNAIO 1968 N.15 MOD.ART.3 (ART.3 COMMA 10 L.10/05/1977 N.127)

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Io sottoscritto/a __________________________________________________
Nato/a _________________________ prov________ il ___________________
E residente in ________________________________________ prov_________
Via ______________________________________________num .civ ________
Documento di riconoscimento n.________________________________________
Rilasciato il _______________________________________________________
A conoscenza di quanto prescritto dall’ art.26 L.4/01/1968 n.15 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.2 della citata legge n.15/1968 e sotto la propria responsabilità
DICHIARA CHE
COGNOME NOME DEL DEFUNTO _____________________________________
nato/a in ___________________________ prov. ________ il _______________
stato civile:
coniugato/a con __________________________________________
vedovo/a di __________________________
in vita residente a (comune) _____________________________ prov. _________
unito/a al sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela __________________
è deceduto in (comune) _____________________ prov. _____ in data _________
Esente da imposta di bollo ai sensi degli art.21 legge 15/1968 e 14 tabella allegato B dpr 642/1972
Data ___________________
Firma ____________