Autocertificazione di essere in disagiate condizioni economiche

Autocertificazione di essere in disagiate condizioni economiche

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DICHIARAZIONE DI AUTOCERTIFICAZIONE
(rilasciata ai sensi dell’art. 46, lettera c, del DPR n. 445 del 28/12/2000)

Il/La sottoscritto/a

COGNOME ___________________________________NOME________________________________________
CODICE FISCALE______________________________
NATO/A IL (GG/MM/AA)________________ A____________________________________________PROV.____
RESIDENTE IN________________________________________________PROV.____
INDIRIZZO____________________________________________________CAP_______

consapevole delle sanzioni penali e civili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

di essere, al momento, in disagiate condizioni economiche

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luogo______________,data ________ Firma del dichiarante

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