AUTOCERTIFICAZIONE DI ESENZIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA PER MOTIVI DI REDDITO

AUTOCERTIFICAZIONE DI ESENZIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA PER MOTIVI DI REDDITO – DM 11.12.2009
(ai sensi dell’art. 79 comma 1-sexies, lettera a) e b) del DL 112 del 25 giugno 2008, convertito, con modificazioni, dalla legge 133 del 6 agosto 2008 e del DM 11 dicembre 2009)
Il sottoscritto (dati del dichiarante di cui si allega carta di identità)
COGNOME
NOME
NATO A
DATA DI NASCITA CODICE
FISCALE
[ ] In qualità di diretto interessato e beneficiario dell’esenzione
Oppure in qualità di :
[ ] genitore esercente la patria potestà , [ ] tutore, [ ] coniuge, figlio o altro parente fino al 3° grado, [ ] Curatore
del beneficiario dell’esenzione sig./ra
COGNOME
NOME
NATO A
DATA DI NASCITA CODICE
FISCALE
Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale, per le false dichiarazioni, la falsità negli atti o l’uso di atti falsi
DICHIARA CHE il requisito di seguito indicato: (apporre una X sul codice richiesto)

E01 Soggetti con meno di 6 anni o più di 65 anni con reddito familiare inferiore a 36.151,98 euro.
E02 Disoccupati, e loro familiari a carico, con reddito familiare inferiore a 8.263,31 euro incrementato a 11.362,05 euro in presenza del coniuge e di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio a carico.
E03 Titolari di assegno (ex pensione) sociale, e loro familiari a carico.
E04 Titolari di pensione al minimo, con più di 60 anni, e loro familiari a carico, con reddito familiare inferiore a 8.263,31 euro incrementato a 11.362,05 euro in presenza del coniuge e di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio.
[ ] è posseduto dal beneficiario stesso
[ ] è posseduto dal familiare di seguito indicato:
titolare del requisito sig./ra (dati del titolare del requisito se diverso dal beneficiario)
COGNOME
NOME
NATO A
DATA DI NASCITA CODICE
FISCALE
Dichiara inoltre di aver letto la nota informativa
Data____________ Firma______________

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