AUTOCERTIFICAZIONE DI BUONA SALUTE E DI IDONEITA’ A SVOLGERE ATTIVITA’ DI VOLONTARIATO

AUTOCERTIFICAZIONE DI BUONA SALUTE E DI IDONEITA’ A SVOLGERE ATTIVITA’ DI VOLONTARIATO

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Il/La sottoscritto/a

COGNOME …………………………………………………………………………………………………………………………

NOME ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nato/a a ………………………………………..………….………….… in data ……………………..

Residente a ………………………..………… provincia………………………………cap……………..

in via/piazza …………………………………………………………………………….…..…………

Recapito telefonico………………………….…………………………………..…………………………

consapevole della responsabilità che con la presente autocertificazione si assume:

1) dichiara di essere di sana e robusta costituzione fisica, ed in ogni caso di godere di buona salute e di essere pienamente idoneo a svolgere le attività previste nell’ambito del progetto [richiamare progetto:…………………………………………………………………..

2) si impegna a prestare la massima diligenza durante lo svolgimento dell’attività di volontariato al fine di non incorrere comunque in situazioni che possano pregiudicare l’integrità personale.

3) esonera da ogni responsabilità il Comune di ……………………espressamente confermando che quanto sopra corrisponde a verità.

Data ………………………..…. Firma ……………………………………………